救急カート薬剤の使い分け｜心停止・徐脈・ショックで迷わない投与時確認

この章の要点結論からいうと、救急カート薬剤を選ぶ最初の分岐は「脈があるか」です。心停止なら胸骨圧迫と除細動を中心とする心停止アルゴリズムへ進みます。脈があるなら、徐脈、頻拍、アナフィラキシー、ショック、けいれんなど、循環や呼吸を悪化させている病態を評価します。

薬剤は胸骨圧迫、除細動、換気、同期下カルディオバージョンなどの代わりにはなりません。とくにVF（心室細動）と無脈性VT（無脈性心室頻拍）では、除細動と質の高いCPRが優先されます。

「徐脈だからアトロピン」「ショックだからノルアドレナリン」と薬剤名から考え始めると、心停止や出血性ショックなど、別の対応が必要な状況を見落とします。薬を取り出す前に、少なくとも「脈」「波形」「血圧・灌流」「疑う原因」をチームで共有します。

この章の要点成人心停止では、質の高い胸骨圧迫を続け、波形を判定し、適応があれば速やかに除細動します。静脈路は第一選択ですが、速やかに確保できない場合は骨髄路が選択肢になります。

PEAと心静止は除細動の適応がないため、アドレナリンをできるだけ早く投与します。VF・無脈性VTでは、まず除細動を行い、初回の除細動に反応しない場合にアドレナリンを組み込みます。除細動抵抗性のVF・無脈性VTでは、アミオダロンまたはリドカインを考慮します。

公開全文を確認できるJRC 2020とAHA 2025では、成人心停止のアドレナリンは1mgを静脈内または骨髄内へ3～5分ごとに投与する構成です。ただし、国内添付文書との記載差があるため、実務ではJRC 2025を反映した施設プロトコルを確認します。JRC蘇生ガイドライン2020 ALS AHA 2025 Adult Advanced Life Support

この章の要点アドレナリンは成人心停止アルゴリズムで使われ、アナフィラキシーでは筋肉内投与が第一選択になります。ノルアドレナリンは、主に血管を収縮させて血圧を維持する持続静注薬です。敗血症性ショックでは第一選択の昇圧薬ですが、心停止時のアドレナリンの代わりにはなりません。

日本医療機能評価機構には、蘇生時に「ボスミン」という口頭指示を受け、ノルアドレナリンを準備・投与した事例が報告されています。ブランド名だけの指示や「ノルアド」「アドレナ」といった省略形は、緊迫した場面で誤認を招きます。

復唱するときは、聞こえた言葉だけを繰り返すのでは不十分です。「アドレナリン、1mg／1mL製剤、総量1mg、静脈内投与」のように、一般名、製剤濃度、指示量、液量、経路を組み合わせます。準備した人と投与する人が、実物のラベルを見ながら確認することも重要です。

この章の要点アナフィラキシーでは、アドレナリンを大腿前外側へ筋肉内投与します。日本アレルギー学会のガイドラインでは、0.1％製剤、すなわち1mg/mLを0.01mg/kg、成人は最大0.5mgとし、成人の簡便な目安を0.3～0.5mgとしています。反応が不十分なら、状態を評価しながら5～15分間隔で反復を検討します。

静脈内投与は、不整脈や急激な血圧上昇を起こす危険があるため、通常のアナフィラキシーには推奨されません。心停止または心停止に近い状態で、十分な監視と蘇生対応ができる場合に限られます。抗ヒスタミン薬やステロイドは補助薬であり、アドレナリンの代わりにはなりません。アナフィラキシーガイドライン2022

もう一つ注意したいのが、ガイドラインと国内添付文書の用量記載の違いです。公開全文のJRC 2020とAHA 2025では、成人心停止に1mgを3～5分ごとに静脈内・骨髄内投与します。一方、国内のアドレナリン0.1％シリンジの添付文書には、蘇生などの緊急時、通常は1回0.25mgを超えない量を希釈し、ゆっくり静注する記載があります。

これは単純な計算間違いではなく、ガイドラインと承認添付文書という資料の性格の違いから生じる不一致です。看護師がその場で一方を選ぶのではなく、施設が採用する最新の蘇生プロトコル、医師の明確な指示、使用製品の添付文書を照合します。「1本」「1シリンジ」ではなく、mgとmLの両方で確認してください。PMDA アドレナリン注0.1％シリンジ添付文書

この章の要点アミオダロンとリドカインは、どちらも「不整脈なら使う薬」ではありません。成人心停止では、除細動に反応しないVF・無脈性VTに対して考慮する薬です。AHA 2025では、いずれも「考慮してよい」に相当する位置づけで、除細動や胸骨圧迫より優先されません。

公開全文のJRC 2020では、アミオダロン300mgを静脈内投与し、使用できない場合にニフェカラント0.3mg/kgまたはリドカイン1～1.5mg/kgを考慮します。AHA 2025アルゴリズムでは、アミオダロンは初回300mg、追加150mg、リドカインは初回1～1.5mg/kg、追加0.5～0.75mg/kgです。

ただし、自己心拍がある心室頻拍と、無脈性VTでは調製法や投与速度が同じとは限りません。国内アミオダロン製剤は、心停止時の急速投与と、脈のある不整脈に対する投与で希釈量や速度が異なります。指示を受けたら、波形、脈の有無、総投与量、希釈液、投与速度を確認します。

リドカインの国内添付文書には上室性不整脈も適応として記載されますが、心停止アルゴリズムにおける位置づけはVF・無脈性VTです。「上室性頻拍だからリドカイン」と短絡せず、不安定な頻拍では同期下カルディオバージョンの適応を先に評価します。

この章の要点アトロピンは、徐脈により低血圧、意識変容、ショック徴候、虚血性胸部不快感、急性心不全などが生じているときに検討します。心拍数が遅いという数値だけで自動的に投与する薬ではありません。

反応が不十分なら、経皮ペーシングやアドレナリン・ドパミンの持続投与などを検討します。低酸素、薬剤、電解質異常、急性冠症候群など、原因の検索と治療も並行します。無脈であれば徐脈アルゴリズムではなく、心停止アルゴリズムへ移行します。

国内添付文書では、閉塞隅角緑内障、前立腺肥大による排尿障害、麻痺性イレウスなどが禁忌に挙げられています。しかし、緊急時に既往歴の確認だけで酸素化、心電図評価、応援要請、ペーシング準備を遅らせないよう、チームで役割を分担します。具体的な初回量は、JRC 2025を反映した施設プロトコルと採用製品の含量を確認してください。

この章の要点AHA 2025では、成人心停止にカルシウムや炭酸水素ナトリウムを一律に投与することは推奨されていません。マグネシウムも、すべての心停止や多形性VTへ routine に使う薬ではありません。

硫酸マグネシウムは、QT延長を伴うTdP（トルサード・ド・ポワント）などで検討します。カルシウムは重症高カリウム血症、低カルシウム血症、一部の薬物中毒など、原因が限定された場面で考慮します。炭酸水素ナトリウムも、高カリウム血症や一部の中毒など、適応となる原因がある場合に検討します。

炭酸水素ナトリウムは二酸化炭素を生じるため、換気が不十分な状態では細胞内アシドーシスを悪化させる可能性があります。「血液ガスが酸性」「心停止が長い」という理由だけで、自動的に投与する薬ではありません。

カルシウムイオンを含む製剤と炭酸水素ナトリウムを混合すると沈殿を生じます。同一シリンジで混ぜず、同じルートを使う場合も、配合変化、投与順、ルート内残液への対処を添付文書と施設手順で確認します。

この章の要点ミダゾラムやジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬は、けいれんの停止や鎮静に使用されます。一方で、呼吸抑制、無呼吸、舌根沈下、血圧低下を起こす可能性があります。投与前から、酸素、吸引、バッグバルブマスク、気道確保器具を準備し、呼吸数、SpO₂、換気、意識、血圧を継続して評価します。

オピオイドによる呼吸抑制が疑われ、脈がある場合は、換気を行いながらナロキソンを検討します。ナロキソン投与のために換気や蘇生チームの要請を遅らせてはいけません。心停止では標準的なCPRを優先し、ナロキソンが胸骨圧迫の代わりになることはありません。

フルマゼニルは、純粋なベンゾジアゼピンによる呼吸抑制が強く疑われ、けいれんや不整脈の危険が低い、選択された患者でのみ検討します。慢性的なベンゾジアゼピン使用、混合中毒、けいれんリスクがある患者では有害となり得ます。心停止における役割はありません。AHA 2025 Special Circumstances of Resuscitation

この章の要点救急時は短い口頭指示が増えます。しかし、「ボスミン1本」「アドレナリン1A」だけでは、薬剤、製剤規格、投与量、経路を確定できません。復唱では、一般名、製剤濃度、指示量、液量、経路、投与時点を一続きで伝えます。

たとえば、「アドレナリン、1mg/mL製剤、総量1mg、1mL、静脈内、今投与します」と読み上げます。準備者と投与者が異なる場合は、準備者が実物のラベルを提示し、投与者も表示を確認します。チームに余裕があれば相互確認を行いますが、胸骨圧迫や除細動などの救命処置を遅らせない役割分担が必要です。

投与後は「投与しました」で終わらせず、薬剤名、総量、経路、投与時刻を声に出し、記録者へ伝えます。追加投与の時刻を管理し、同じ薬の重複投与を防ぎます。

この章の要点救急薬は、投与した事実よりも、その後の変化が重要です。心停止では自己心拍再開、心電図波形、呼気終末二酸化炭素などを評価します。脈がある患者では、血圧、心拍数、意識、呼吸、皮膚色、冷感、尿量などから循環を追います。

アドレナリンやノルアドレナリンでは、不整脈、過度な血圧上昇、末梢虚血に注意します。ノルアドレナリンの血管外漏出は局所虚血や壊死につながるため、投与部位も観察します。

アミオダロンでは低血圧や徐脈、リドカインでは意識変化、構音障害、振戦、けいれんなどの中枢神経症状にも注意します。ベンゾジアゼピン系薬では、SpO₂だけでなく呼吸数、胸郭運動、換気状態をみます。酸素投与中は、換気が低下していてもSpO₂低下が遅れることがあります。

この章の要点救急カートの薬剤数、配置、採用製品、濃度は全国共通ではありません。SNSの一覧や学生時代の暗記だけで判断せず、勤務先の実物と最新リストを確認します。

点検では、施設で定めた頻度と方法に従い、封印、定数、有効期限、破損、保管条件、機器の作動などを確認します。薬剤の場所だけでなく、同じ名称で規格が異なる製品、名称や外観が似た製品、希釈が必要な製品を把握しておきます。

日本医療機能評価機構の事例分析では、実際のカートを用いた研修、薬剤名の読み上げと相互確認、役割分担、記録者の配置、第一選択薬とそれ以外の分離などが改善策として挙げられています。ただし、これは事故報告から得られた実務上の安全策であり、比較試験による効果の確定や全国統一レイアウトを示すものではありません。医療事故情報収集等事業 第48回報告書

この章の要点救急カート薬剤で起こりやすい誤解は、薬剤名と状況を一対一で結び付けることです。

「アドレナリンは心停止の薬」だけでは、アナフィラキシーにおける筋肉内投与を説明できません。「ノルアドレナリンは強いアドレナリン」ではなく、敗血症性ショックなどで持続投与する別の薬です。

「アトロピンは徐脈の薬」だけでは、無症候性徐脈と、循環不全を伴う症候性徐脈を区別できません。「メイロンはアシドーシスの薬」だけでは、換気不全や原因治療の重要性、心停止への一律投与が推奨されないことを見落とします。

「1アンプル」「1シリンジ」も投与量ではありません。同じ薬でも製品ごとに濃度や容量が異なる可能性があります。薬剤名の次に、必ず濃度、mg、mL、経路を言える状態を目指しましょう。

この章の要点救急カート薬剤を安全に使い分けるための順番は、「脈」「波形・病態」「薬剤」「経路と量」「投与後評価」です。

まず脈の有無を判断し、心停止なら除細動可能な波形かを確認します。次に、薬剤の適応となる病態を共有します。準備するときは一般名、製剤濃度、指示量mg、液量mL、経路をラベルで確認します。投与後は時刻を記録し、治療反応と有害反応を評価します。

救急薬を正しく使う力は、薬剤一覧を暗記する力だけではありません。優先する処置を止めず、曖昧な指示を具体化し、チームで同じ情報を共有する力まで含まれます。