脳梗塞とは？3つの病型・症状・急性期治療・看護観察をわかりやすく解説

この章の要点脳梗塞とは、脳の血管が血栓や塞栓で閉塞し、その先の脳組織に酸素と栄養が届かなくなる病気です。血流低下が続くと神経細胞が不可逆的に障害されるため、治療開始が早いほど救える脳組織が多くなります。

よく学ぶのは「アテローム血栓性脳梗塞」「心原性脳塞栓症」「ラクナ梗塞」の3病型です。ただし、正式なTOAST分類では、大血管アテローム硬化、心原性、小血管閉塞、その他の原因、原因不明の5群に分類します。脳動脈解離、奇異性塞栓、悪性腫瘍に伴う血栓症など、3病型だけでは整理できない脳梗塞もあります。

BAD（branch atheromatous disease）は、穿通枝の入口付近がアテローム病変で閉塞する病態です。小さな穿通枝梗塞でも運動麻痺が段階的に悪化することがあり、単純に「小さいから軽症」とは判断できません。日本脳卒中学会の専門医コアカリキュラムでも、TOAST分類だけでは分類しにくい病態として扱われています。

この章の要点突然の顔面麻痺、片腕の脱力、構音障害・失語のどれか一つでも認めたら、脳卒中を疑います。症状が軽い、数分で改善したという理由で経過観察にしてはいけません。TIAや自然再開通で一時的に改善していても、その後に脳梗塞を発症・再発する可能性があります。

時刻確認では、「症状を発見した時刻」だけでなく、「最後に普段どおりだったことを確認できた時刻」を聞き取ります。起床時発症なら、就寝前に正常だった時刻も重要です。発症時刻と最終健常確認時刻は、rt-PAや血栓回収療法の適応判断に直結します。厚生労働省のACT-FAST解説も、一つでも突然出現した場合の迅速な救急対応を勧めています。

FASTで拾いにくい脳梗塞もあります。特に小脳・脳幹などの後方循環では、突然の複視、眼振、強いふらつき、失調、嚥下障害、構音障害、意識・呼吸状態の変化が前面に出ることがあります。FAST陰性だけで脳梗塞を除外せず、発症様式と神経所見を組み合わせて評価します。

この章の要点最初の画像検査では、脳出血を除外し、梗塞範囲や閉塞血管を評価します。発症直後はCTで梗塞巣が明瞭でない場合があります。MRIの拡散強調画像は早期・小病変、特に脳幹や小脳の評価に有用ですが、検査時間や体内金属などの制約があります。CTで異常が目立たないことだけでは、脳梗塞を否定できません。国立循環器病研究センターも、発症直後はCTで病巣が分からない場合があると説明しています。

日本のrt-PA静注療法では、適応を満たす場合、原則として発症4.5時間以内にアルテプラーゼを開始します。発症時刻不明でも、DWIでは病変がある一方、FLAIRでは明瞭でない「DWI-FLAIRミスマッチ」などを用いて、慎重に適応を判断する場合があります。PMDA電子添文では、投与前のCTまたはMRIによる出血除外と、可能な限り早い投与が求められています。

血栓回収療法は、カテーテルで閉塞血栓を回収する治療です。発症早期の大血管閉塞が主な対象ですが、画像や臨床条件を満たす一部の患者では、最終健常確認から24時間以内まで検討されます。改訂2025では、内頸動脈または中大脳動脈M1閉塞の選択例に対する24時間以内の血栓回収が推奨度A・エビデンスレベル高となりました。4.5時間を過ぎたから治療がない、と決めつけないことが重要です。改訂2025の査読付き解説で変更点が示されています。

この章の要点神経所見は、同じ方法・同じ順序で繰り返し評価します。意識、瞳孔、眼位・眼球運動、顔面、上肢・下肢の運動、感覚、言語、構音、失調、半側空間無視などを確認し、前回値と比較します。NIHSSは重症度を標準化できますが、病棟で毎回フルスケールを採点するかは指示・手順によります。大切なのは「できていたことができなくなった時刻」を残すことです。

血圧目標は治療によって異なります。rt-PA投与前は185/110mmHg未満に調整し、投与中・投与後は180/105mmHg以下を目安に管理します。一方、再灌流療法を行わない急性期脳梗塞では、脳灌流を保つため一律に急激な降圧を行わないことがあります。自己判断で「高いから下げる」のではなく、再灌流治療、閉塞血管、併存疾患、医師の指示を確認します。

PMDA電子添文には、rt-PA後の血圧確認例として、開始後2時間までは15分ごと、続く6時間は30分ごと、その後24時間までは60分ごとと記載されています。神経症状も頻回に観察し、悪化時は頭蓋内出血を疑って速やかな画像評価につなげます。実際の観察間隔は患者状態と施設プロトコルを優先します。

また、経口摂取前には嚥下スクリーニングが必要です。水・食事・内服薬を自己判断で開始せず、覚醒、咳嗽、湿性嗄声、唾液貯留、口腔内残留などを評価します。AHAの看護科学声明は、血圧・体温・血糖・嚥下を含む系統的な観察と介入を重視しています。

この章の要点麻痺や意識障害が悪化したとき、最初に「梗塞が広がった」と決めつけてはいけません。再閉塞や梗塞拡大に加え、再灌流後の出血性変化、脳浮腫、けいれん、低血糖、低酸素、感染、血圧低下などが鑑別に挙がります。

特にrt-PA投与中・投与後の急な意識低下、新しい麻痺、激しい頭痛、嘔吐、血圧上昇は頭蓋内出血を疑う所見です。広範囲梗塞では脳浮腫から頭蓋内圧が上昇し、瞳孔不同、意識低下、呼吸異常を生じることもあります。

変化を認めたら、安全確保と気道・呼吸・循環の確認を行い、最終正常時刻と変化時刻を記録します。神経所見、血圧、SpO₂、血糖を再評価し、速やかに医師・脳卒中チームへ報告します。薬剤を自己判断で追加・中止せず、緊急画像検査や採血に備えます。

この章の要点非心原性脳梗塞では抗血小板薬、心房細動などによる心原性脳塞栓症では抗凝固薬が再発予防の中心です。抗血小板薬は血小板の凝集を、抗凝固薬は凝固因子によるフィブリン血栓の形成を抑えます。ただし、病型不明、複数の原因が併存する例、出血性変化がある例では個別判断が必要です。

抗血小板薬2剤併用は、軽症非心原性脳梗塞や高リスクTIAの急性期など、選択された患者に期間を限定して使われます。長期間の2剤併用は出血リスクが増えるため、すべての脳梗塞患者に続ける治療ではありません。心原性脳塞栓症の抗凝固薬も、梗塞範囲や出血性変化を確認して開始時期を決めます。

服薬だけでなく、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、心房細動、肥満、運動不足、睡眠時無呼吸などへの介入が必要です。嚥下、移動、排泄、コミュニケーション、高次脳機能を評価し、安定性を確認しながらリハビリテーションを進めます。退院支援では、再発症状と救急要請、服薬継続、出血徴候、家庭血圧、受診継続まで具体的に説明します。