呼吸管理デバイス別にわかる看護師の介入範囲―酸素マスク・HFNC・NPPV・人工呼吸器をどこまで扱うか

この章の要点最初に押さえる結論は、酸素マスクなら自由に扱え、人工呼吸器なら一切触れない、という区切りではないことです。看護師が行う呼吸管理は、療養上の世話、医師の指示下で行う診療の補助、特定行為、緊急時の応急対応に分けて考えます。

保健師助産師看護師法第5条は、看護師の業務を療養上の世話または診療の補助と定めています。一方、第37条は、臨時応急の手当を除き、医師の指示なしに診療機械を使用するなど、衛生上危害を生じ得る行為を行わないよう定めています。[保健師助産師看護師法第5条・第37条](https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=80078000)

したがって、呼吸状態の観察、安楽な体位の調整、意思疎通、皮膚・口腔ケアは看護の中心です。しかし、デバイスの開始、選択、流量・酸素濃度・圧・換気モードの変更は、治療内容を変える行為です。患者別の指示、包括的指示やプロトコル、本人の能力、院内規程を確認します。

侵襲的陽圧換気とNPPVの設定変更、人工呼吸器からの離脱、気管チューブ位置の調整は、厚生労働省が示す特定行為に含まれます。研修修了看護師は医師が作成した手順書の病状範囲内で実施できます。研修未修了看護師についても、制度上は医師の具体的指示下で行うことが制限されているわけではありませんが、能力評価、院内教育、安全体制が不可欠です。研修修了は「医師の指示なしで自由に行える資格」ではありません。[厚生労働省・特定行為とは](https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000050325.html)／[研修制度の概要](https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000070423.html)

この章の要点酸素マスクとHFNCは、主として吸入気酸素濃度を高めて酸素化を補います。NPPVと侵襲的人工呼吸器は、陽圧を用いて酸素化だけでなく肺胞換気や呼吸仕事量も補助できます。

酸素化とは、肺から血液へ酸素を取り込む働きです。SpO2やPaO2はその一部を示します。一方、換気とは、肺胞へ空気を出し入れして二酸化炭素を排出する働きです。PaCO2とpH、呼吸数、呼吸の深さ、呼吸仕事量、意識状態を合わせて評価します。

そのため、酸素投与でSpO2が改善していても、浅い呼吸、呼吸筋疲労、PaCO2上昇が進んでいる可能性があります。特に傾眠、頭痛、羽ばたき振戦、呼吸数の低下を「落ち着いた」と判断してはいけません。SpO2は換気を測定しないからです。

また、デバイスの強さが酸素マスク、HFNC、NPPV、挿管の順に一方向で上がるとは限りません。低酸素血症が中心か、換気不全が中心か、気道を保護できるか、分泌物を排出できるか、循環が安定しているかによって選択が変わります。

この章の要点看護師は、指示された種類と流量で酸素を開始し、患者へ正しく届いているかを確認します。流量を変更できるのは、患者別の指示や院内プロトコルに調整範囲と目標が示され、本人が実施能力を有する場合です。

低流量酸素療法では、供給酸素に室内気が混ざるため、同じ流量でも実際のFiO2は呼吸の速さ・深さ、口呼吸、マスクの密着状態によって変わります。「酸素5 L/分」という記録だけでは治療効果を表せません。

一般的な簡易酸素マスクは5～8 L/分程度で用いられ、5 L/分以下では呼気を十分に洗い流せず、CO2再吸入の原因になる可能性があります。ただし、開放型マスクや製品ごとの構造は異なります。流量の下限を一律に暗記するのではなく、マスクの種類と添付文書を照合します。[酸素療法の基礎からハイフローまで](https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/32/3/32_288/_html/-char/ja)

観察では次を結び付けます。

• SpO2：目標からの逸脱と推移を見る。脈波や末梢循環も確認する。
• 呼吸数・呼吸様式：頻呼吸、浅呼吸、呼吸補助筋使用、会話困難は呼吸負荷を示す。
• 意識：傾眠や反応低下は低酸素血症だけでなく高CO2血症でも起こり得る。
• 配管・チューブ・マスク：外れ、屈曲、流量計、酸素源、結露、リザーバーバッグの状態を確認する。
• 鼻・耳介・頬の皮膚、口腔乾燥：治療継続を妨げる疼痛や損傷を早期に捉える。
• 酸素投与量：同じSpO2でも必要なFiO2や流量が増えていれば、病態悪化を疑う。

酸素目標は全患者共通ではありません。日本呼吸器学会のCOPDガイドライン第6版では、Ⅱ型呼吸不全に対してSpO2 88～92％が示されていますが、これはすべてのCOPD患者やすべての呼吸不全患者に適用する数値ではありません。[COPD診断と治療のためのガイドライン第6版](https://www.jrs.or.jp/publication/file/COPD6_20220726.pdf)

高CO2血症の懸念がある場合も、必要な酸素を急に中断するのではなく、医師へ連絡し、動脈のとpH、呼吸状態を確認します。「酸素で呼吸が止まる」という単純な説明ではなく、過剰な酸素によって換気血流比などが変化し、CO2貯留が悪化し得ると理解することが大切です。

この章の要点HFNCは高流量の加温加湿ガスを鼻カニューレから供給し、比較的安定したFiO2を届ける治療です。看護師の重要な役割は、設定値を上げ続けることではなく、治療に反応しているかを経時的に評価することです。

流量は患者の吸気需要を満たし、鼻咽頭の死腔を洗い流し、呼吸仕事量を軽減します。一定の気道内圧も生じますが、口の開閉、カニューレサイズ、流量などで変わるため、NPPVのように設定圧をそのまま患者へ与える治療ではありません。

HFNCの主な設定は、流量、FiO2、温度です。厚生労働省の38特定行為にはHFNCの設定変更は名指しされていません。ただし、酸素療法と診療機械の使用である以上、看護師が治療方針を独自に決めてよいという意味ではありません。医師の指示または施設プロトコルの範囲で調整します。

開始後は、カニューレの位置やサイズ、鼻腔・耳介の圧迫、乾燥、加温加湿、回路の外れ・屈曲・結露、酸素源を確認します。水が患者側へ流れ込まないよう、回路配置と排水方法は採用機器の手順に従います。

効果はSpO2だけでなく、呼吸数、呼吸補助筋、陥没呼吸、会話、呼吸困難感、心拍数、意識、血液ガス、必要FiO2の推移で判断します。FiO2を上げなければ目標を保てない、頻呼吸や努力呼吸が改善しない、意識・循環が悪化する場合は、HFNCの限界を疑います。

ARDS診療ガイドライン2021は、条件を満たす成人急性呼吸不全でHFNCを条件付き推奨する一方、必要な気管挿管の遅れは死亡リスクを増やす可能性があると注意しています。したがって、開始時に「改善しなければ何へ移行するか」「挿管可能な体制か」「治療の上限は何か」を共有します。[ARDS2021・CQ16、18](https://www.jsicm.org/publication/pdf/220728JSICM_ihardsg.pdf)

この章の要点NPPVは気管挿管をせず、マスクを介して陽圧をかける人工呼吸療法です。マスクの適合、リーク、皮膚、分泌物、意識を整えることは、看護師が治療を支える大きな介入です。一方、圧やモードの変更は特定行為に該当します。

CPAPは呼気終末にも圧を保ち、肺胞虚脱を減らして酸素化を助けます。Bilevel PAPでは吸気圧と呼気圧の差が換気を補助し、呼吸仕事量やPaCO2の改善に関係します。このため設定変更は、SpO2だけでなく、換気量、PaCO2、pH、呼吸仕事量、循環への影響を評価して行う必要があります。

通常の看護では、次の点を重点的に確認します。

• マスク：位置、サイズ、鼻根・頬・耳介の発赤や疼痛。
• リーク：目や口への噴き出し、表示値、換気量、同調性への影響。
• 呼気ポート：意図的なリークとして必要な構造を塞いでいないか。
• 患者との同調：吸いたい時に送気されているか、呼気へ切り替わるか。
• 意識と気道保護：指示に応じられるか、咳や排痰が可能か。
• 嘔吐・腹部膨満・分泌物：誤嚥や治療中断の危険がないか。
• 皮膚と安楽：過度な締め付け、閉所恐怖、不安、口腔乾燥がないか。

リークには呼気ポートから排出する意図的リークと、マスク周囲から漏れる非意図的リークがあります。リークをゼロにしようとしてストラップを締め過ぎると、医療関連機器圧迫創傷が生じ、治療継続が難しくなります。[NPPVの基礎](https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsrcr/32/3/32_281/_html/-char/en)

気道を保護できない、嘔吐リスクが高い、強い意識障害、非協力、循環動態の不安定がある場合は、非侵襲的呼吸補助が適さない可能性があります。頻呼吸、努力呼吸、血液ガス、意識、循環が改善しなければ、マスクの調整だけで様子を見続けず、直ちに医師や挿管対応チームへ共有します。[ARDS診療ガイドライン2021・12～13頁](https://www.jsicm.org/publication/pdf/220728JSICM_ihardsg.pdf)

この章の要点研修を修了していない看護師でも、人工呼吸器を見ない・分からなくてよいわけではありません。指示された設定と実測値を照合し、患者、人工気道、回路、加湿、アラームの異常を見つけることが安全管理の基本です。

勤務交代時、設定変更後、体位変換、吸引、移送、検査、回路を扱った処置の後には、少なくとも次を再確認します。

• モード、FiO2、PEEP、設定呼吸数、換気量または吸気圧、サポート圧。
• 実測呼吸数、一回換気量、分時換気量、最高・プラトー気道内圧など、機器が表示する実測値。
• 患者との同調、胸郭運動、左右呼吸音、呼吸仕事量。
• 気管チューブの固定位置、マーキング、カフ、口腔内分泌物。
• 回路の接続、屈曲、水貯留、フィルター、人工鼻または加温加湿器。
• 電源、酸素・空気供給、バッテリー、バッグバルブマスク。
• アラームが患者の変化を検知できる範囲に設定されているか。

厚生労働省は、人工呼吸器使用中に設定どおり作動しているか、胸郭運動、呼吸音、意識、循環、回路、加湿、アラームを患者のそばで確認するよう示しています。[厚生労働省・人工呼吸器の安全管理](https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/manual/2a.html)

気管チューブのマーキングがずれていても、独自判断で押し込んだり抜いたりしません。「経口・経鼻気管チューブの位置の調整」は特定行為です。換気を確保しながら応援を呼び、医師へ位置、左右呼吸音、換気量、SpO2、カプノグラムなどを伝えます。

気管吸引は、痰の音、鋸歯状波形、換気量低下、気道内圧上昇、咳、呼吸音などから必要性を判断して行います。定時だからという理由だけで反復する処置ではありません。吸引は低酸素血症、粘膜損傷、不整脈などを起こし得る侵襲的処置であり、実施前後の評価と施設手順が必要です。[気管吸引ガイドライン2023](https://www.jstage.jst.go.jp/article/respcare/41/1/41_1/_pdf/-char/ja)

FiO2、換気モード、呼吸数、換気量、圧の変更や人工呼吸器からの離脱は特定行為です。手順書で行う研修修了看護師は、定められた病状範囲にあることを確認し、変更内容と反応を医師へ報告します。範囲を外れれば、設定変更を続けず医師の直接対応へ切り替えます。

この章の要点一つの数値だけで呼吸状態を判断することはできません。経時変化と所見の組合せから、酸素化、換気、呼吸筋疲労、循環、デバイス不良のどこに問題があるかを考えます。

この章の要点アラーム対応の第一歩は、画面を消音することではなく、患者の意識、胸郭運動、呼吸、脈拍、SpO2を確認することです。患者―気道―回路―機器・供給源の順に、換気が成立しているかを調べます。

この章の要点医師へは、患者の状態だけでなく、その状態がどのデバイス・設定で起きているかを伝えます。報告後は新しい指示を復唱し、実施後の再評価結果まで共有します。

報告内容は次の順で整理できます。

1. 何が起きたか

「5分前からSpO2が個別目標を下回り、呼吸困難が増強しています」

2. 現在の呼吸管理

デバイス名、流量、FiO2、NPPV・人工呼吸器のモードと主要設定、直近の変更時刻。

3. 患者の変化

SpO2と脈波、呼吸数、呼吸補助筋、意識、会話、左右呼吸音、心拍、血圧、血液ガス、分泌物。

4. 確認した機器・回路

酸素源、接続、屈曲、リーク、カニューレ・マスク・気管チューブ、加湿、アラーム履歴。

5. 行った対応と反応

体位調整、接続修復、必要性を評価した吸引、緊急手順による換気補助など。

6. 必要な判断

診察、血液ガス、画像、設定変更、デバイス変更、挿管対応の要否。

連絡先は通常、担当医または当直医です。機器不良が疑われる場合は臨床工学技士や呼吸療法チームにも連絡しますが、患者の病態評価を医師へ報告する代わりにはなりません。

共通の報告基準を勝手に作らず、患者別の目標、普段の値、変化速度、随伴所見を使います。ただし、意識障害、換気不能、循環不安定など明らかな緊急所見があれば、数値の確定を待たず急変対応を開始します。

この章の要点患者が治療の目的と困った時の合図を理解できると、自己抜去や無断での設定変更を防ぎ、異常を早く発見できます。説明は機器の仕組みだけでなく、患者が何をすればよいかまで具体化します。

酸素マスクでは、酸素は治療であり、自分で流量を変えたり外したりしないこと、火気・喫煙を避けることを伝えます。食事や排泄で外す必要がある場合は、事前に呼び出してもらいます。

HFNCでは、温かさ、風、音を感じること、鼻や耳の痛み、乾燥、息苦しさがあれば我慢せず知らせることを説明します。食事や会話が可能に見えても、酸素化や誤嚥リスクによっては中断できません。

NPPVでは、マスクから一定の排気があること、少量のリークを完全にゼロにしないこと、嘔気、痰が出せない、強い圧迫痛、目への風、恐怖感を感じたら合図することを伝えます。マスクを外す時間は患者の希望だけで決めず、治療依存度を評価して計画します。

侵襲的人工呼吸中は声を出せない理由を説明し、文字盤、筆談、視線、ナースコールなど代替手段を整えます。疼痛、口渇、不安、睡眠、せん妄、家族との意思疎通を評価することは、設定管理とは異なる重要な看護です。

HFNCやNPPVを開始するときは、回復を目的とするのか、挿管までの橋渡しなのか、挿管しない方針で症状緩和を目指すのかをチームで共有します。治療目標が違えば、悪化時の報告と対応も変わります。

この章の要点呼吸管理では、短い暗記が安全を損なうことがあります。特に次の誤解に注意します。

• 「SpO2が100％なら呼吸状態は良好」

高いFiO2で保たれたSpO2だけでは、病態の重さや換気不全を判断できません。

• 「酸素は多いほど安全」

目標を超えた投与には、高CO2血症の悪化や高濃度酸素への不要な曝露などの問題があります。

• 「COPDなら酸素を控える」

必要な酸素を与えないのは危険です。個別目標を設定し、血液ガスで換気状態を評価します。

• 「NPPVのリークはゼロが正しい」

呼気を排出する意図的リークがあります。締め過ぎは皮膚損傷を起こします。

• 「アラームは機械の故障を知らせるもの」

痰、気道閉塞、無呼吸、気胸など、患者側の急変を示すことがあります。

• 「特定行為研修修了者は医師の指示なしで変更できる」

手順書自体が医師の指示です。病状範囲を外れれば医師へ連絡します。

• 「医師の指示があれば必ず実施する」

看護師にも、患者の状態、指示の明確性、自己の能力、設備を確認し、安全に実施できない場合に照会・応援要請する責任があります。

この章の要点看護学生は、別の医療資格を持つ場合を除き看護師免許を有していません。デバイスの設定変更を独立して行わず、教員・指導者の監督と実習施設の許可範囲で、観察、照合、患者説明の補助を学びます。

学生が優先して身につけたいのは、設定値を暗記して触ることではなく、次の問いを持つことです。

• この機器は酸素化と換気のどちらを補っているか。
• 現在の設定と患者別目標は何か。
• 患者は治療に反応しているか。
• SpO2以外に悪化を示す所見はないか。
• 異常時に誰へ、どの情報を伝えるか。

臨床看護師も、免許があることだけで全機種の操作能力が保証されるわけではありません。配属時教育、機器別研修、シミュレーション、特定行為の修了区分、夜間の医師・臨床工学技士の連絡体制を確認します。

施設間で扱える範囲が違うときは、「法律が違う」のではなく、指示の形、教育、本人の能力、医療安全体制が異なる可能性があります。迷った場合は、治療を独自に変更する前に指示と手順を確認します。ただし、生命を脅かす緊急事態では患者の安全確保と応援要請を優先します。

この章の要点酸素マスク、HFNC、NPPV、人工呼吸器のいずれでも、看護師の共通する役割は、患者と機器をつなぎ、治療効果と危険な変化を最も近くで捉えることです。

通常の観察・ケア、患者別指示内の操作、特定行為としての設定変更、緊急時の応急対応を混同しないことが安全につながります。特にNPPVと侵襲的人工呼吸器の設定変更・離脱は特定行為ですが、研修修了の有無だけで可否は決まりません。医師の指示、病状範囲、本人の能力、施設体制を確認します。

そして、SpO2だけを追わず、呼吸仕事量、意識、循環、PaCO2・pH、必要な酸素・圧、機器の実測値を組み合わせます。患者を先に見る、変化を具体的に伝える、介入後に再評価するという原則は、すべての呼吸管理デバイスに共通します。