肺の解剖を臨床につなげる：肺葉・肺区域・肺胞・胸膜と看護観察

この章の要点肺の役割は、吸い込んだ空気と血液の間で酸素と二酸化炭素を交換することです。ただし、肺だけが単独で空気を吸い込むわけではありません。気道が空気を運び、肺胞がガスを交換し、肺循環が血液を届け、胸膜・胸郭・横隔膜が肺を動かします。

肺の解剖は、次の4要素に分けると理解しやすくなります。

1. 気管から肺胞まで空気を運ぶ管
2. 肺胞と毛細血管からなるガス交換面
3. 肺動脈・肺毛細血管・肺静脈からなる肺循環
4. 肺を胸壁の動きに追従させる胸膜と呼吸筋

呼吸状態を観察するときも、この4要素を順に考えます。空気が届かないのか、肺胞で交換できないのか、血流が届かないのか、胸郭を動かせないのかを分けると、所見の意味を整理しやすくなります。

この章の要点胸の中には左右1つずつ肺があり、中央の縦隔を挟んで配置されています。縦隔には心臓、大血管、気管、食道などが存在します。肺の上端を肺尖、横隔膜に接する下端を肺底、肋骨に面する部分を肋骨面、縦隔に面する部分を縦隔面と呼びます。

右肺は上葉・中葉・下葉の3葉です。水平裂が上葉と中葉を分け、斜裂が中葉と下葉を分けます。左肺は上葉・下葉の2葉で、両者を斜裂が分けます。左肺には心臓が位置するための心切痕があり、右肺より小さくなっています。

左上葉の下前方にある舌区は、右中葉と位置・機能上対応する部分ですが、「左中葉」ではありません。記録や画像報告では左上葉の一部として扱います。

肺門は、主気管支、肺動脈、肺静脈、リンパ管、神経などが肺へ出入りする内側のくぼみです。肺門部にある構造の束を肺根と呼びます。

この章の要点空気は、気管から左右の主気管支へ進み、葉気管支、区域気管支、細気管支、終末細気管支、呼吸細気管支、肺胞管、肺胞嚢、肺胞へ到達します。太い管から細い管へ順に枝分かれするため、全体を気管支樹と呼びます。

気管が左右の主気管支へ分かれる部分は気管分岐部、またはカリナです。主気管支は肺門から肺内へ入り、右では3本、左では2本の葉気管支へ分かれます。葉気管支は各肺葉へ空気を送り、さらに区域気管支へ分かれます。

終末細気管支までの主な役割は空気を運ぶことで、この範囲を伝導域と呼びます。気管・気管支の粘膜では、粘液が異物を捕らえ、線毛が咽頭側へ運びます。太い気道は軟骨で支えられますが、細気管支には軟骨がなく、平滑筋によって内径が変化します。このため、細気管支の収縮、粘膜浮腫、分泌物は気流を妨げます。

呼吸細気管支より末梢は呼吸域です。ここから肺胞が現れ、実際のガス交換が始まります。したがって「換気できない」ときには、中央の気道が閉塞している場合、細気管支が狭い場合、胸郭が動かない場合など、異なる部位の問題を考える必要があります。

この章の要点肺区域は、1本の区域気管支が空気を送り、対応する肺動脈枝が血液を送る単位です。肺葉より小さく、病変の位置を詳しく示すためにS番号を使います。気管支はB、肺区域はSで表すため、B6が空気を送る範囲がS6です。

国内の代表的な表記では右肺を10区域、左肺を8区域に分けます。左肺ではS1とS2をS1＋2、S7とS8に相当する領域をまとめるなど、資料や分岐形態によって数え方が異なることがあります。カルテ、画像報告、手術記録を読むときは、使用されている表記法を確認します。

肺区域を知る目的は暗記だけではありません。たとえば「右下葉S6に陰影がある」と分かれば、下葉の上部で背側に近い病変を想定し、画像、体位、聴診位置、痰の排出状況を対応させやすくなります。ただし、区域境界は体表から直接見えず、個体差もあるため、体表所見だけで区域を断定してはいけません。

この章の要点肺胞は単なる空気袋ではありません。薄い肺胞上皮、毛細血管、両者の基底膜からなる血液空気関門を通して、酸素と二酸化炭素を拡散させる構造です。

Ⅰ型肺胞上皮細胞は薄く扁平で、肺胞表面の大部分を覆います。毛細血管内皮と非常に近接し、ガスが移動する距離を短くしています。Ⅱ型肺胞上皮細胞は、肺胞内面の表面張力を下げる肺サーファクタントを分泌します。サーファクタントは、呼気時に肺胞がつぶれにくく、次の吸気で広がりやすい状態を保ちます。肺胞マクロファージは、末梢まで到達した異物や病原体を取り込みます。

肺胞壁と毛細血管の間には、支持組織である間質があります。肺胞内に液体や炎症産物が入る、肺胞が虚脱する、間質が厚くなるといった変化は、いずれも酸素が血液へ移動する効率を下げ得ます。

看護では、肺胞の異常を呼吸音だけで判断しません。呼吸数、呼吸努力、SpO2の推移、発熱、喀痰、画像所見、活動時の変化を組み合わせて評価します。

この章の要点全身から戻った静脈血は、右心室から肺動脈へ送られ、肺胞周囲の毛細血管に到達します。ガス交換後の血液は、通常4本の肺静脈を通って左心房へ戻ります。ここでは、肺動脈が酸素の少ない血液を、肺静脈が酸素化された血液を運ぶ点が重要です。

肺胞へ届く空気を換気、肺胞周囲の毛細血管を流れる血液を灌流と呼びます。十分なガス交換には、換気と灌流の両方が必要です。空気が届いても血流がなければ交換できず、血流があっても肺胞が換気されなければ血液を十分に酸素化できません。

この関係から、SpO2の低下を「痰が詰まったため」と一つの原因に決めつけることはできません。気道閉塞、肺胞の虚脱や浸出液、肺血流の障害、呼吸運動の低下などを、経過とほかの所見から分けて考えます。

肺門からはリンパ管や神経も出入りします。肺内、肺門、縦隔には気管支に沿ってリンパ節が配置され、感染や悪性腫瘍の広がりを評価する際に重要です。自律神経は気道平滑筋や分泌に関与しますが、実際の気道径は炎症、分泌物、薬剤など多くの要因でも変化します。

この章の要点肺そのものには、四肢を動かすような骨格筋がありません。吸気では主に横隔膜が収縮して下がり、肋間筋の働きも加わって胸腔が広がります。その動きが胸膜を介して肺へ伝わり、肺内の圧が下がって空気が入ります。安静呼気は主に肺と胸壁の弾性収縮によって起こります。

肺表面を覆う膜が臓側胸膜、胸壁・横隔膜・縦隔の内面を覆う膜が壁側胸膜です。二つの胸膜の間にある胸膜腔には薄い液体層があり、摩擦を減らしながら肺を胸壁の動きに追従させます。

胸膜腔へ空気が入る気胸では、この連動が損なわれて肺が虚脱し得ます。液体が過剰にたまる胸水では、肺が外側から圧迫されます。どちらも患側の胸郭運動や呼吸音が低下することがありますが、程度が小さい場合や条件によって所見が明瞭でないこともあります。

呼吸で増悪する鋭い痛みは、壁側胸膜の刺激を示唆します。横隔膜中央部の胸膜刺激が肩や頸部の関連痛として感じられることもあります。ただし、胸痛には心血管、筋骨格、消化器など多くの原因があるため、胸膜の痛みと自己判断してはいけません。

この章の要点肺は胸郭全体へ広がっているため、前胸部だけの聴診では全肺葉を十分に評価できません。前面・側面・背面を系統的に聴き、左右の対応する位置を比較することが基本です。

健常者の体表上では、肺尖は前面で鎖骨内側部より約2横指上、背面で第7頸椎付近まで達します。肺底の目安は前面の鎖骨中線上で第6肋骨、側面の中腋窩線上で第8肋骨、背面で第10胸椎付近です。

右水平裂は前面の鎖骨中線上で第4肋骨付近を通ります。斜裂は背面の第2胸椎付近から前下方へ走るため、下葉の多くは背側から評価しやすくなります。右中葉と左舌区は前面から側面に位置するため、側胸部の聴診も欠かせません。

これらは健常者のおおよそのランドマークです。深い吸気、体格、胸郭変形、肺の過膨張、無気肺、手術後などで実際の位置は変わります。病変の正確な局在には画像情報が必要です。

この章の要点呼吸所見は、気道、肺胞、胸膜、呼吸筋のどこに変化があるかを考える手掛かりです。ただし、一つの所見だけで診断はできません。左右差、分布、発症時期、経時変化、症状、バイタルサイン、画像を組み合わせます。

高調な笛声音であるwheezeは気道狭窄を示唆しますが、原因は一つではありません。頸部で強く聞こえる吸気性喘鳴、すなわちstridorは上気道狭窄を疑う所見であり、急速な悪化に注意します。

肺野で呼吸音が減弱する場合は、その部位への気流低下だけでなく、胸水や気胸のように肺と胸壁の間で音が伝わりにくい状態も考えます。片側だけ急に弱くなった場合は、左右差が特に重要です。

肺胞内が液体や炎症産物で満たされて肺が硬くなると、通常は気管付近で聞こえる気管支呼吸音や声音が末梢へ伝わりやすくなることがあります。胸膜摩擦音は胸膜の炎症を示唆します。ただし、異常音が明瞭でなくても肺炎などを否定できません。

誤嚥性肺炎の陰影は、肺底部や背側など重力方向に分布しやすく、活動性が低い人では背側優位になる傾向があります。したがって「誤嚥は右肺だけ」と決めつけず、普段の体位と前・側・背面の所見を確認します。

この章の要点肺の検査は、それぞれ観察できる構造と目的が異なります。画像所見、内腔所見、病理診断を区別することが重要です。

胸部X線は胸部全体を簡便に確認でき、肺野、心陰影、縦隔、胸水や気胸などの評価に使われます。一方、三次元の胸部を重ね合わせた投影像であるため、病変の位置や大きさによっては正面像で指摘しにくいことがあります。疑いが残る場合には側面像やCTが検討されます。

CTは身体の断面を示し、肺葉・区域、気管支、肺実質、胸膜、縦隔、血管の位置関係をX線より詳しく評価できます。ただし、画像だけで細胞の種類や原因を確定できない病変もあります。

気管支鏡は口または鼻から挿入し、気管・気管支の内腔を観察して、組織、細胞、分泌物などを採取する検査です。通常の気管支鏡で内腔を直接観察できるのは、直径約5mmの亜区域気管支付近までです。肺胞そのものを内側から直接見渡す検査ではなく、末梢病変では検体が採取できず診断に至らない場合もあります。

看護では、検査名だけでなく「何を確認する検査か」「どの部位から検体を採ったか」「検査だけで何が確定し、何が未確定か」を押さえます。

この章の要点呼吸状態は、SpO2や呼吸音だけでなく、呼吸数、深さ、リズム、胸郭運動、呼吸努力、意識、発語、皮膚色などを組み合わせて評価します。特に大切なのは、単発の値よりも普段との差と経時変化です。

成人安静時の呼吸数は12～20回/分が一般的な参考範囲ですが、年齢、活動、発熱、疼痛、不安、薬剤、基礎疾患で変化します。この範囲を診断基準や一律の報告基準として使わず、測定条件と患者の平常値を併記します。

パルスオキシメーターは酸素化の把握に役立ちますが、二酸化炭素を十分に排出できているかは示しません。SpO2が保たれていても、呼吸筋の疲労や低換気により二酸化炭素が蓄積することがあります。酸素療法中はデバイス、流量または設定、目標範囲、測定時の活動・体位も確認します。

聴診は左右の同じ高さを交互に比較し、前面・側面・背面を評価します。音の名称だけでなく、部位、吸気か呼気か、連続性、咳で変化したか、以前との違いを記録すると再評価に役立ちます。

この章の要点緊急性を判断するときは、一つの数値ではなく、変化の速さと複数所見を重視します。急な呼吸困難、発語困難、意識変化、チアノーゼ、著しい補助筋使用、stridor、急に生じた片側性の呼吸音低下、循環不安定、酸素需要の増加は、速やかな評価と連携が必要な変化です。

報告時は、次の内容をまとめます。

• いつ、何をしているときに、どのような変化が始まったか
• 呼吸数、深さ、リズム、発語、意識、胸郭運動、努力呼吸
• SpO2の現在値と推移、患者ごとの目標範囲
• 酸素デバイス、流量またはFiO2などの設定
• 呼吸音が変化した側、部位、音の性質
• 胸痛、咳、喀痰、発熱、誤嚥の可能性、直前の処置
• 実施した観察・介入と、その後の反応

誰へ連絡するか、緊急対応チームを起動する条件は施設の体制に従います。重篤な変化では、報告のために必要な観察を延々と続けず、応援要請と初期対応を並行します。安定している場合も、体位変換、排痰、酸素設定変更などの前後を同じ条件で再評価し、効果と悪化の有無を確認します。

この章の要点肺は「左右に一つずつある空洞」ではありません。内部に気管支が枝分かれし、その末端に多数の肺胞と毛細血管が広がるスポンジ状の臓器です。

左肺に中葉はありません。右中葉に対応するような位置に舌区がありますが、舌区は左上葉の一部です。

S番号は身体の上下を単純に並べた番号ではなく、区域気管支の分岐に対応する名称です。左右で同じ番号が欠けたり、複数番号をまとめたりするため、番号だけでなく肺葉・左右・区域名まで確認します。

聴診器を当てた場所と肺区域は一対一ではありません。音は胸壁へ伝わり、肺葉は立体的に重なっています。呼吸音は病変を推定する手掛かりであり、画像の代わりではありません。

SpO2が正常なら呼吸状態も正常、とは限りません。SpO2は酸素化の指標であり、二酸化炭素排出、呼吸仕事量、病変の部位までは示しません。

誤嚥による病変は右肺だけに起こるわけではありません。体位や活動性によって重力がかかる肺区域が変わるため、普段の姿勢と背側・肺底部を含む所見を確認します。

患者には、「肺は空気を運ぶ枝と、酸素を血液へ渡す小さな部屋からできています。その周りを膜が包み、横隔膜が動くことで空気が入ります。今はどの部分に変化があるかを、呼吸の様子、音、酸素の値、画像を合わせて確認しています」と説明すると、検査や観察の目的を伝えやすくなります。

この章の要点肺の解剖で最初に押さえるのは、右3葉・左2葉、気管支から肺胞までの分岐、肺区域、肺循環、胸膜と呼吸筋です。この地図があると、聴診位置、画像の部位、胸郭運動、呼吸困難、胸痛、喀痰の意味を同じ流れで考えられます。

臨床では、所見を一つずつ切り離さず、左右差・局在・経時変化を確認します。さらに呼吸数、呼吸努力、意識、SpO2、酸素設定、咳・痰、疼痛、体位、画像を組み合わせます。解剖は診断そのものではなく、「どこで、何が起きている可能性があるか」を整理し、安全な再評価と連携へつなげる土台です。