血液ガスの読み方｜pH・換気・酸素化を3ステップで看護判断へつなげる

この章の要点血液ガスから読み取る中心情報は、酸塩基平衡、換気、酸素化の3つです。

pHは血液が酸性側かアルカリ性側かを示します。PaCO₂は動脈血二酸化炭素分圧で、主に肺胞換気を反映します。HCO₃⁻は重炭酸イオンで、代謝性・腎性の要素を考える手掛かりです。PaO₂は動脈血に溶けている酸素の分圧を表します。

基準範囲は判断の入口であり、診断そのものではありません。検査室、測定法、年齢、標高、体温、酸素投与条件によって異なるため、実際には検査結果に記載された施設基準を優先します。

この章の要点最初に、その結果が「何の血液を、どの条件で採った値か」を確認します。動脈血か静脈血か、直接穿刺か動脈ラインかで、特にPO₂の意味が変わります。

採血時刻、酸素デバイス、流量またはFiO₂、人工呼吸器・NIVの設定、呼吸数、体温も必要です。採血直前に酸素条件を変更していれば、値が現在の状態を十分に反映していない可能性があります。

前回値も確認します。単回のPaCO₂が高いというだけでは、慢性的なCO₂貯留か、急な換気悪化かを区別できません。酸素量の増加、PaCO₂の上昇、pHの低下、意識状態の変化が同時に進んでいれば、単独の数値以上に緊急性があります。

この章の要点pHが7.35未満ならアシデミア、7.45を超えればアルカレミアです。ただし、アシデミアとアシドーシスは同じ意味ではありません。

アシデミアは「現在のpHが酸性側」という状態です。アシドーシスは「pHを酸性側へ動かす病態・過程」を指します。呼吸性アシドーシスと代謝性アルカローシスが同時に存在するような場合、pHが基準範囲内に収まることがあります。

したがって、「pHが正常だから異常なし」とは判断できません。PaCO₂とHCO₃⁻がともに異常、基準範囲の両端に偏る、前回値から大きく変化している場合は、代償や混合性障害を考えます。

pHだけで重症度を決めることも避けます。血圧低下、意識変化、不整脈、呼吸疲労、乏尿、末梢循環不良などを同時に評価し、施設の緊急報告基準に従います。

この章の要点pHを酸性側またはアルカリ性側へ動かしている項目を探します。

PaCO₂は酸性側の要素です。PaCO₂が上昇するとpHは低下する方向へ、低下するとpHは上昇する方向へ動きます。HCO₃⁻は塩基性側の要素で、低下するとpHは低下する方向へ、上昇するとpHは上昇する方向へ動きます。

PaCO₂が低いから呼吸状態がよい、とは限りません。敗血症、肺血栓塞栓症、疼痛、発熱、低酸素血症のほか、代謝性アシドーシスに対する代償性過換気でも低下します。

この章の要点身体は、肺と腎臓を使ってpHの変化を小さくしようとします。これが代償です。代償の大きさが予測より強い、または弱い場合は、別の酸塩基異常が重なっている可能性があります。

特に代謝性アシドーシスでは、Winterの式がよく使われます。

予測PaCO₂＝1.5×HCO₃⁻＋8±2mmHg

実測PaCO₂が予測より高ければ、呼吸性アシドーシスの併存を考えます。実測値が予測より低ければ、呼吸性アルカローシスの併存を考えます。

代謝性アシドーシスの患者が深く速く呼吸している場合、その呼吸はpHを支える代償かもしれません。呼吸数が減って一見落ち着いたように見えても、PaCO₂が予測より上昇し、傾眠や呼吸努力の低下を伴うなら、呼吸疲労や換気不全を疑って早急に再評価します。

この章の要点HCO₃⁻が低く、代謝性アシドーシスと判断したら、アニオンギャップを確認します。

AG＝Na⁺−（Cl⁻＋HCO₃⁻）

一般的な基準は約12mmol/Lですが、検査法やカリウムを式に含めるかによって基準値が変わります。施設の計算式と基準範囲を優先してください。

AG上昇では、乳酸、ケトン体、腎機能低下で蓄積する酸、薬物・毒物などの未測定陰イオンを考えます。AGが上昇しない代謝性アシドーシスでは、下痢などによるHCO₃⁻喪失、尿細管性アシドーシス、高クロール血症などが候補になります。

アルブミンはAGの大きな構成要素です。低アルブミン血症ではAGが見かけ上低くなり、酸の蓄積を見逃すことがあります。補正値は次の式で求められます。

補正AG＝実測AG＋2.5×（4.0−アルブミン［g/dL］）

ただし、AGが正常でも高乳酸血症を完全には否定できません。ショックや敗血症が疑われる場合は、AGだけでなく乳酸を直接確認します。

この章の要点最後に、血液ガスを「患者に起きていること」と結びつけます。PaO₂だけでなく、SpO₂、呼吸数、呼吸努力、意識、循環、酸素投与条件を合わせて判断します。

PaO₂はFiO₂に左右されます。PaO₂が同じ60mmHgでも、室内気で測定した場合と、高濃度酸素投与中の場合では意味が異なります。鼻カニュラの流量だけでなく、マスクの装着状態、回路の外れ、酸素供給、人工呼吸器・NIVの設定も確認します。

SpO₂は酸素化のモニターであり、換気を直接示しません。SpO₂が目標範囲内でも、PaCO₂が上昇して換気不全が進んでいることがあります。特にCO₂貯留リスクがある患者では、意識状態、呼吸数、pH、PaCO₂の変化を見落とさないことが重要です。

酸素は、疾患と病態に応じて定められた目標SpO₂へ調整します。対象を問わず同じ目標値を当てはめたり、血液ガスを確認せず自己判断で酸素を中止したりせず、処方、施設基準、緊急時手順に従います。

この章の要点静脈血ガスは採血しやすく、酸塩基状態の初期評価に使われることがあります。成人18研究・1,768人をまとめたメタ解析では、動脈pHは静脈pHより平均約0.03高く、pHの平均的な一致は比較的良好でした。

一方、静脈PCO₂と動脈PaCO₂の差には大きなばらつきがあり、静脈PO₂は動脈PaO₂の代用になりません。HCO₃⁻も平均差は小さいものの、一人ひとりを固定値で換算できるほど一致限界は狭くありません。

このため、「静脈pHに0.03を足せば動脈値になる」と機械的に処理するのは避けます。酸素化の評価、正確なPaCO₂の把握、人工呼吸管理などで動脈値が必要かどうかを目的から判断します。

この章の要点血液ガスは検体の扱いに影響されやすい検査です。気泡の混入、不適切な抗凝固、動脈ライン内の輸液や生理食塩液による希釈、静脈血の誤採取、分析までの遅延で結果が変わる可能性があります。

たとえば、患者は明らかに低酸素状態なのにPaO₂だけが不自然に高い、他の電解質もまとめて希釈されている、SpO₂や臨床像と大きく矛盾する場合は、数値を無理に解釈せず検体条件を確認します。

採血部位、採血方法、気泡の有無、提出までの経過、動脈ラインから採った場合の手順を確認し、再採血の必要性を医師・検査部門と相談します。異常値を「採血ミスだろう」と決めつけるのではなく、患者の安全確認を先に行うことが重要です。

この章の要点例として、pH 7.28、PaCO₂ 60mmHg、HCO₃⁻ 27mmol/Lだったとします。

ステップ1ではアシデミアです。ステップ2ではPaCO₂上昇がpH低下の方向と一致するため、主な異常は呼吸性アシドーシスと考えます。HCO₃⁻はやや高く、代償の可能性がありますが、前回値や慢性呼吸器疾患の有無がなければ急性・慢性を断定できません。

ステップ3では、呼吸数、努力呼吸、胸郭運動、気道分泌物、呼吸音、意識状態、鎮静薬・オピオイド、酸素デバイス、前回PaCO₂を確認します。傾眠、呼吸努力の低下、pHのさらなる低下があれば、換気不全の進行として速やかに報告します。SpO₂が保たれていることだけを安心材料にはできません。

この章の要点pH 7.29、PaCO₂ 28mmHg、HCO₃⁻ 13mmol/L、Na⁺ 140mmol/L、Cl⁻ 102mmol/Lとします。

ステップ1ではアシデミアです。ステップ2ではHCO₃⁻低下がpH低下の方向と一致するため、主な異常は代謝性アシドーシスです。

Winterの式による予測PaCO₂は、1.5×13＋8＝27.5±2mmHgです。実測値28mmHgは予測範囲に入り、呼吸性代償はおおむね適切と考えられます。

AGは140−（102＋13）＝25mmol/Lで上昇しています。乳酸、血糖・ケトン体、腎機能、薬剤・中毒の可能性を確認します。看護師は血圧、末梢循環、呼吸の深さ、尿量、意識、発熱・感染徴候、嘔吐・下痢、糖尿病歴、内服薬を整理し、原因検索につながる情報として報告します。

この章の要点血液ガスの報告では、結果だけを読み上げず、採血条件と患者の変化を一緒に伝えます。

報告例は次のように組み立てます。

「動脈血ガスでpH 7.28、PaCO₂ 60mmHgです。酸素は鼻カニュラ2L/分で、SpO₂は92％です。呼吸数は28回/分ですが、先ほどより傾眠傾向があります。前回よりPaCO₂が上昇し、pHが低下しています。換気状態の至急再評価をお願いします」

代謝性アシドーシスでは、「pH・HCO₃⁻・PaCO₂」「AGまたは計算に必要な電解質」「乳酸・血糖・ケトン体・腎機能」「循環所見と尿量」をまとめます。

最も重要なのは、どの数値が異常かだけでなく、「患者がどう変化しているか」「現在どの治療条件か」「何を再評価してほしいか」を明確にすることです。

この章の要点血液ガスの読み方は、次の3ステップで整理できます。

pHでアシデミアかアルカレミアかを捉える

PaCO₂とHCO₃⁻から主な異常、代償、混合性障害を考える

PaO₂・SpO₂、酸素条件、呼吸・循環・意識、前回値を統合して行動を決める

pHが正常でも、PaCO₂とHCO₃⁻の異常が隠れていることがあります。PaCO₂が低くても、それが代償性過換気なら「呼吸がよい」とは限りません。SpO₂が保たれていても、換気不全は否定できません。

血液ガスは患者から切り離して読む数字ではなく、観察の焦点と報告の優先順位を決めるための検査です。迷ったときは、検体、酸素条件、患者状態、時間変化の4点へ戻ると看護判断を整理しやすくなります。