脳出血とは？部位別症状・急性期治療・看護の観察ポイントをわかりやすく解説

この章の要点脳出血は、脳の血管が破れ、脳実質と呼ばれる脳の組織内に血液が漏れ出す病気です。「脳内出血」や英語でintracerebral hemorrhage、略してICHとも呼ばれます。

漏れた血液は血腫となり、周囲の脳組織を直接圧迫します。さらに、血腫周囲の浮腫、頭蓋内圧の上昇、脳室内への出血、水頭症などが加わることで、発症後に神経症状が悪化する場合があります。

くも膜下出血、急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫も頭蓋内の出血ですが、出血する場所と原因が異なります。特に脳梗塞とは症状だけで確実に区別できないため、突然の麻痺や言語障害があれば、画像検査による確認が必要です。

この章の要点脳出血の代表的な原因は、高血圧による脳小血管の障害と脳アミロイド血管症です。高血圧性脳出血は被殻、視床、橋、小脳などの深部に起こりやすく、脳アミロイド血管症による出血は高齢者の脳葉・皮質下に起こりやすい傾向があります。

ほかに、脳動静脈奇形、硬膜動静脈瘻、海綿状血管奇形、もやもや病、脳腫瘍、血液疾患などが原因になることもあります。若年者、脳葉出血、反復する出血、典型的でない部位では、背景疾患の検索が特に重要です。

抗凝固薬や抗血小板薬は必要な疾患を治療・予防するための薬ですが、出血時には血腫拡大へ影響する可能性があります。発症時は薬剤名だけでなく、最終内服時刻、用量、飲み忘れの有無を確認します。患者自身の判断で中止させるものではありません。

この章の要点脳出血では、突然の片麻痺、感覚障害、構音障害、失語、視野障害、意識障害などが現れます。頭痛、嘔気・嘔吐、けいれんを伴う場合もありますが、頭痛がない脳出血もあります。

顔のゆがみ、腕や脚の脱力、言葉の異常を認めたら、発症時刻または最後に正常だった時刻を確認し、直ちに脳卒中対応へつなげます。症状が軽い、血圧が正常、頭痛がないという理由で脳出血を除外することはできません。

小脳出血では、明らかな片麻痺がなくても、突然のめまい、歩行不能、嘔吐が中心になることがあります。FASTだけでは拾いにくい症状にも注意が必要です。

この章の要点被殻出血では内包へ影響しやすく、反対側の片麻痺や構音障害が目立ちます。視床出血では反対側の感覚障害が中心になりやすいものの、内包へ広がれば麻痺も起こります。

小脳出血では、回転性めまい、嘔吐、体幹・四肢の運動失調、眼振がみられます。後頭蓋窩は空間が狭く、血腫が脳幹を圧迫したり、第四脳室を閉塞して水頭症を起こしたりするため、急速な意識低下に注意します。

橋出血では、意識障害、四肢麻痺、呼吸障害、眼球運動障害、縮瞳などがみられ、少量でも重症になり得ます。脳葉出血では、前頭葉・頭頂葉・側頭葉・後頭葉のどこに出血したかによって、失語、半側空間無視、視野障害、けいれんなどが現れます。

ただし、実際の症状は血腫の大きさ、周囲への進展、脳室内穿破、左右の優位半球などで変わります。「被殻なら必ず共同偏視」「視床なら麻痺はない」と固定して覚えないことが大切です。

この章の要点急性期の脳出血は、一般に頭部単純CTで迅速に確認します。急性期の血液はCTで高吸収域、つまり白く見えます。CTでは部位、大きさ、脳室内穿破、水頭症、正中偏位などを評価します。

必要に応じて、CTA、MRI・MRA、造影検査、脳血管撮影を追加し、血管奇形、腫瘍、脳アミロイド血管症などの原因を調べます。症状が悪化した場合や血腫拡大の確認が必要な場合には、再度の画像検査が検討されます。

重症度は意識レベルだけでは決まりません。血腫量、出血部位、脳室内穿破、年齢、GCSなどを組み合わせたICHスコアが用いられることもあります。ただし、重症度スコアだけを根拠に治療を制限することは推奨されません。

この章の要点脳出血急性期では、高血圧が血腫拡大に関係するため、早期の降圧が重要です。日本の『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕』では、血圧高値に対して、できるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満へ下げることは妥当とされています。収縮期血圧の下限を110mmHg超に維持することは、弱い推奨です。

ただし、血圧目標は重症度、血腫量、発症前血圧、腎機能、手術予定などによって調整されます。過度な降圧や大きな変動は避け、持続的で安定した管理を目指します。単に一度140mmHg未満になったことではなく、その後の推移が重要です。

日本のガイドラインと欧州ガイドラインでは、急激な低下を避ける具体的な幅が異なります。日本では90mmHg以上の低下を避ける考え方、ESO/EANSでは70mmHgを超える低下を避ける専門家合意が示されています。この違いは対象研究や評価方法によるもので、共通する結論は「早期に下げるが、下げすぎず、変動を小さくする」です。

ニカルジピンなど調整しやすい静注薬が用いられることがありますが、薬剤は患者背景と施設プロトコルに応じて選択されます。看護師は目標範囲、投与速度、増減方法、報告基準を指示と照合します。

この章の要点抗凝固薬を使用中の脳出血では、抗凝固作用の迅速な中和が検討されます。ワルファリン、ダビガトラン、第Xa因子阻害薬では、中和方法が異なります。

ワルファリン内服中でPT-INRが延長している場合は、プロトロンビン複合体製剤などによる中和が行われます。ダビガトランにはイダルシズマブ、第Xa因子阻害薬であるアピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバンにはアンデキサネット アルファが選択肢となります。

ANNEXA-I試験では、アンデキサネット アルファは通常治療より血腫拡大を抑えましたが、血栓性イベントが増加し、30日後の機能転帰や死亡の改善は示されませんでした。したがって、中和薬は「投与すれば安全になる薬」ではなく、止血効果と血栓症リスクを評価して用いられます。

抗血小板薬内服中の自然発症脳出血に対する血小板輸血は、緊急手術や重度の血小板減少などの特別な状況を除き、ルーチンには勧められません。

この章の要点脳出血はすべて手術になるわけではありません。降圧、抗凝固作用の中和、呼吸・循環管理などを中心に治療する症例も多くあります。

一方、意識や神経症状の悪化、脳幹圧迫、水頭症、大きな血腫などがあれば、血腫除去術、内視鏡手術、定位的血腫吸引術、減圧開頭術、脳室ドレナージなどが検討されます。

小脳出血は、脳幹圧迫と閉塞性水頭症を起こしやすい点が重要です。AHA/ASA 2022では、神経学的悪化、脳幹圧迫、水頭症に加え、15mLを超える血腫も緊急手術を検討する条件として示されています。

テント上出血では、手術の効果は一律ではありません。ENRICH試験では、発症24時間以内の低侵襲血腫除去術による機能転帰の改善が示されましたが、主に脳葉出血の効果によるもので、深部出血への効果は明確ではありません。手術適応は画像、重症度、発症時間、全身状態を統合して判断されます。

この章の要点脳出血急性期の観察では、単独の数値より「前回からどう変わったか」が重要です。意識レベル、瞳孔径・左右差・対光反射、眼位、上下肢の運動、感覚、言語、頭痛、嘔吐、けいれんを、可能な限り同じ方法で評価します。

意識低下、新たな瞳孔不同、麻痺の悪化、反復する嘔吐、呼吸パターンの変化は、血腫拡大、脳浮腫、水頭症、脳ヘルニアなどの可能性があります。血圧上昇、徐脈、不規則呼吸からなるクッシング現象は頭蓋内圧亢進の晩期所見であり、そろうまで待ってはいけません。

報告では、「意識が悪い」だけでなく、「JCS 1から10へ変化」「右上肢MMT4から2へ低下」「瞳孔3/3mmから右3mm・左5mmへ変化」「変化を認めた時刻」など、比較可能な情報を伝えます。

この章の要点意識障害、顔面麻痺、構音障害が軽く見えても、嚥下障害が隠れていることがあります。嚥下スクリーニングを終える前の経口摂取は避け、内服や飲水も含めて指示を確認します。

歩行できない患者では、診断当日から間欠的空気圧迫法を開始することがAHA/ASAで推奨されています。一方、弾性ストッキング単独では深部静脈血栓症予防の利益が示されていません。低用量ヘパリンなどの薬物予防は、発症24～48時間後を目安に、画像上の出血安定性などを評価して検討されます。

発熱と血糖異常は転帰不良に関連するため、体温・血糖を観察し、低血糖を避けながら施設基準に沿って管理します。明らかなけいれんには治療が必要ですが、発作がない患者への予防的な抗てんかん発作薬のルーチン投与は推奨されません。原因不明の意識変動や眼球偏倚、口角・手指の反復運動では非けいれん性発作も考え、脳波検査が検討されます。

発症24時間以内の積極的な離床は有害となる可能性があります。状態が安定した軽症から中等症例では、24～48時間以降の評価されたリハビリが検討されます。

この章の要点慢性期の中心は血圧管理です。日本のガイドライン、AHA/ASA、ESO/EANSでは、再発予防のため、おおむね130/80mmHg未満を目指す方向で一致しています。ただし、年齢、腎機能、起立性低血圧、主幹動脈病変などを考慮して個別に設定します。

家庭血圧、服薬状況、飲酒、食塩摂取、受診継続を確認します。抗凝固薬・抗血小板薬の再開は、出血再発と血栓塞栓症の両方を考えて判断するため、患者自身の判断で再開・中止しないよう説明します。

後遺症は片麻痺だけではありません。嚥下障害、失語、半側空間無視、認知機能低下、脳卒中後うつ、てんかん、疲労などが生活へ影響します。患者と家族が、再発時の症状、服薬、移動・食事介助、受診先を理解できるよう支援します。