ペースメーカーの種類と適応を整理する｜VVI・DDD・リードレスから看護観察まで

この章の要点ペースメーカーは、心臓自身の電気刺激やその伝導が不十分なときに、必要なタイミングで心筋へ電気刺激を送り、適切な心拍数と血行動態を維持するための装置です。主な対象は徐脈性不整脈ですが、「心拍数が低い」という数字だけで適応を決めるわけではありません。

たとえば安静時の脈拍が少なくても、無症状で循環動態が保たれ、生理的な徐脈である場合があります。一方、同じ心拍数でも失神、めまい、息切れ、易疲労感、心不全などが徐脈によって生じていれば臨床的な意味は大きくなります。

そのため適応判断では、心拍数だけではなく、徐脈と症状の時間的な関連、房室ブロックの程度と部位、心停止の有無、心機能、可逆的原因、使用薬剤などを組み合わせます。JCS/JHRSガイドラインでも、房室ブロック、洞不全症候群、徐脈性心房細動のいずれにおいても症状との関連が重要な判断材料になっています。

看護では「HR 40/分だから危険」と数字だけで捉えるのではなく、血圧、意識、胸部症状、呼吸状態、末梢循環、心電図、普段の心拍数との違いを同時に確認することが重要です。

この章の要点ペースメーカーの種類を理解するには、まず正常な刺激伝導を押さえる必要があります。正常では洞結節が刺激を発生し、心房が興奮したあと、房室結節、His束、右脚・左脚、Purkinje線維を通って心室へ伝わります。

つまり大きく分けると、「刺激を最初につくる洞結節の機能」と、「心房から心室へ刺激を伝える房室伝導」の2つがあります。

洞結節がうまく働かなければ洞不全症候群となり、心房側のペーシングが必要になることがあります。一方、洞結節は正常でも心房から心室へ刺激が伝わらない完全房室ブロックでは、心房の活動を利用しながら心室を適切なタイミングで刺激する必要があります。

この違いが、AAI・VVI・VDD・DDDといったペーシングモードの選択につながります。JHRSの植込み型デバイス認定士学習指導要綱でも、刺激伝導系、洞不全症候群、房室ブロック、徐脈性心房細動と、各ペーシングモードの理解が基本項目として位置づけられています。

この章の要点最初に区別したいのが、長期間使用する恒久的ペースメーカーと、急性期の一時的な徐脈へ使用する一時的ペーシングです。目的が異なるため、単に装置の形だけで分類すると理解しにくくなります。

恒久的ペースメーカーは、回復が期待しにくい洞機能不全や房室伝導障害などに対して植え込みます。従来の経静脈型では胸部皮下に本体を置き、静脈を通したリードを心房・心室に留置します。現在は心臓内へ小型デバイスを直接留置するリードレスペースメーカーも使用されています。

一方、一時的ペーシングは、急性心筋梗塞、薬剤、手術周辺、急性疾患などに伴って重症徐脈が生じ、回復する可能性がある場面や、恒久的ペースメーカーまでの橋渡しなどで使用されます。

急性冠症候群ガイドラインでは、完全房室ブロック、薬物治療に反応しない症候性徐脈などで一時的ペーシングが推奨されています。ただし適応は原因と循環動態によって異なり、「一時的徐脈＝必ずペーシング」ではありません。

この章の要点従来型の経静脈ペースメーカーは、胸部皮下にジェネレーターを植え込み、静脈を介してリードを右心房・右心室などへ留置する方法です。心房と心室の両方にリードを置けるため、患者の洞機能と房室伝導に合わせて柔軟なペーシングができます。

心室だけを刺激するシングルチャンバーシステムと、心房・心室の両方を扱うデュアルチャンバーシステムがあります。洞調律が保たれている房室ブロックでは、心房収縮に続いて心室を刺激することで生理的な房室同期を維持しやすいことが大きな特徴です。

ただし静脈内リードと皮下ポケットがあるため、気胸、血腫、感染、リード移動・断線、静脈閉塞などの合併症を考慮します。PMDAの植込み型ペースメーカー関連資料でも、感染、血腫、気胸、心穿孔、心タンポナーデ、リード関連トラブルなどが有害事象として挙げられています。

したがって術後看護では「脈が出ている」だけではなく、創部・胸部症状・呼吸状態・心電図・デバイス機能を合わせて評価する必要があります。

この章の要点リードレスペースメーカーは、胸部皮下の本体と経静脈リードを使わず、カテーテルを用いて小型のペースメーカー本体を心腔内へ留置するシステムです。従来型で問題となるポケットや経静脈リード関連合併症を回避できることが大きな利点です。

2024年JCS/JHRSガイドラインでは、感染リスクが高い患者、末期腎不全、デバイス感染既往、静脈アクセスが難しい解剖学的条件、免疫抑制治療中、長期血管内カテーテルを必要とする患者などで、リードレスペースメーカーが重要な選択肢とされています。一方、心穿孔や心嚢液貯留などリードレス特有の手技関連リスクもあり、術前リスク評価が必要です。

従来のリードレスではVVI（R）またはVDDが中心で、心房を直接刺激できないことが制約でした。しかしJHRSは2025年、心房と心室にそれぞれリードレスデバイスを留置し、相互通信によってDDDペーシングを行うデュアルチャンバーリードレスペースメーカーについて国内ステートメントを公表しています。

ただし、心房側デバイスの電池寿命、慢性期抜去、長期的な房室同期などについて十分でないエビデンスもあり、「新しいから従来型より常に優れる」という意味ではありません。必要な心房ペーシング、房室同期、感染・静脈アクセスリスク、予想使用期間などを考えて選択します。

この章の要点ペースメーカーモードのアルファベットは難しく見えますが、基本は「どの心腔を刺激するか」「どの心腔を感知するか」「感知した自己心拍にどう反応するか」を表しています。

代表的なのがAAI、VVI、VDD、DDDです。JHRSの教育指針でも、DDD、DDI、VDD、AAI/VVI、AOO/VOOなどのNBGコードはデバイス診療の基本項目とされています。

1文字目はペーシングする部位で、Aは心房、Vは心室、Dは両方です。2文字目はセンシングする部位です。3文字目は自己心拍を感知した後の反応を表し、Iは抑制、Tは同期作動、Dはその両方を意味します。「R」が付けば、活動量などに応じてペーシングレートを変化させるレートレスポンス機能を示します。

たとえばVVIは心室を刺激・感知し、自己心室拍を感知すると刺激を抑制します。DDDは心房と心室を刺激・感知し、心房と心室の関係を保ちながら作動できます。

重要なのはモード名だけを暗記することではなく、患者の洞機能が保たれているか、房室伝導が保たれているか、心房細動が持続しているかを結びつけることです。

この章の要点洞不全症候群では、無症状の洞性徐脈だけを理由に恒久的ペースメーカーを植え込むわけではありません。重要なのは、洞結節機能低下、洞房ブロック、洞停止、運動時の心拍応答不全と、失神・めまい・息切れ・易疲労感・心不全などとの関連です。

2018年JCS/JHRSガイドラインでは、これらの症状が一次性洞結節機能低下に基づく徐脈等によることが確認された場合を推奨クラスIとしています。必要不可欠な薬剤の長期投与によって徐脈が生じるケースも含まれます。

一方、徐脈と症状はあるものの両者の関連が明確でない場合や、徐脈頻脈症候群で頻脈治療に必要な薬剤によって徐脈が生じる場合には、個々の状況を踏まえて植込みが検討されます。

看護では、心拍数だけでなく「症状が出た時刻」とモニター波形を対応させます。めまい、失神前症状、活動時息切れ、倦怠感などが出た瞬間の徐脈・洞停止が確認できれば、診断・治療方針を決める重要な情報になります。

また、薬剤、電解質、甲状腺機能、自律神経など可逆的な原因がないかも重要です。原因を修正できる徐脈と、恒久的なペーシングを必要とする洞結節機能障害を分けて考えます。

この章の要点房室ブロックでは、「第1度・第2度・第3度」という名称だけでなく、症状とブロック部位、進行リスクを含めてペースメーカー適応を判断します。無症状の第1度房室ブロックは通常、植込み適応にはなりません。

一方、徐脈による明らかな臨床症状を伴う第2度、高度、第3度房室ブロックは、2018年JCS/JHRSガイドラインでクラスIの植込み適応です。また、高度・第3度房室ブロックでは、必要不可欠な薬剤によるもの、改善が予測できない術後房室ブロック、房室接合部アブレーション後、進行性神経筋疾患に伴うもの、著明な徐脈・長時間の心室停止なども重要な適応条件になります。

無症状であっても、持続性第3度房室ブロックや、His束内・His束下ブロックなど、完全房室ブロックへ進行する危険が高い場合には植込みが考慮されます。交代性脚ブロックも完全房室ブロックへの進行リスクが高く、重要な所見です。

看護で重要なのは、モニター上のP波とQRSの関係を見ることです。単なる「脈が遅い」という記録ではなく、P波とQRSが一定の関係を保っているか、QRSが脱落していないか、完全に解離していないか、症状や血圧低下が同時に起きていないかを確認します。

この章の要点持続性心房細動では、心房が規則的に収縮していないため、通常の洞調律のような心房ペーシングを行う意味が乏しくなります。このため、徐脈性心房細動では心室レートを確保するペーシングが中心となり、VVI/VVIRなどが選択されることがあります。

ただし、心房細動で脈が遅いからといって、すべてが植込み適応になるわけではありません。JCS/JHRSガイドラインでは、無症候性の徐脈性AFには原則植込み適応はなく、失神、めまい、息切れ、易疲労感、心不全などが徐脈または心室停止によることを確認することが重要としています。

ガイドラインでは、症状と徐脈・心室停止との関連が明確な場合はクラスI、症状と徐脈はあるものの関連が明確でない場合はクラスIIaとされています。覚醒時心室拍数40/分未満や3秒を超える心室停止などは文中で参考値として挙げられていますが、それ自体が一律の診断基準ではありません。繰り返し症状との関連を確認することが求められます。

看護では心拍数、R-R間隔、長いpause、自覚症状、血圧、意識状態を同時に確認し、「何秒止まったか」だけでなく、その間に循環不全が生じているかを捉えます。

この章の要点一時的ペーシングは、恒久的ペースメーカーとは目的が異なります。急性期に重症な徐脈や房室ブロックが起こり、循環を維持できないときに、原因治療や回復、恒久植込みまで一時的に心拍を支えるために使用します。

方法には体表から電気刺激を行う経皮的ペーシングと、静脈から一時的電極カテーテルを心臓まで進める経静脈的ペーシングなどがあります。JHRSのデバイス教育項目でも、体表ペーシングとテンポラリーペースメーカーの両方が基本項目に含まれています。

急性冠症候群に伴う完全房室ブロックや、薬物治療に反応しない症候性徐脈などでは一時的ペーシングが推奨される場面があります。

看護では、心電図上に刺激スパイクが見えているだけでは十分ではありません。刺激後にQRSが出ているかというcapture（捕捉）、患者自身の心拍を適切に認識できているかというsensing、実際の脈拍と血圧が得られているかを確認します。

突然の徐脈、失神、血圧低下、意識変容、胸痛、呼吸困難などを伴えば、モニター波形を保存し、直ちに医師へ状況を共有しながら、施設の急変対応に従って再評価します。

この章の要点反射性失神の多くでは血圧低下が重要な要素となるため、一般的な失神すべてにペースメーカーが有効なわけではありません。適応になるのは、心抑制型で心停止が実際に確認される限られた症例です。

2024年JCS/JHRSガイドラインでは、40歳以上の再発性心抑制型反射性失神で、ヘッドアップチルト試験において心抑制型を示す症例にDDD-CLSペースメーカーを考慮することがクラスIIaとされています。

また、従来の基準では症状時3秒超、無症状時6秒超の心停止が記録され、他の治療が無効な40歳以上の患者など、条件を満たす場合に二腔型ペーシングが検討されてきました。これらの数値は一般的な失神患者へそのまま当てはめるものではありません。

失神患者では、まず「徐脈による失神なのか」「血圧低下主体なのか」「別の心原性失神なのか」を評価する必要があります。

この章の要点従来の右室ペーシングでは、心拍数は維持できても、本来のHis-Purkinje系とは異なる順番で心室が興奮し、心室収縮が非同期になる場合があります。心室ペーシング率が高い患者では、長期的に左室機能低下や心不全が問題となることがあります。

そこで注目されているのが刺激伝導系ペーシング（CSP）です。His束ペーシング（HBP）や左脚領域ペーシング（LBBAP）によって、本来の刺激伝導系を直接利用し、より生理的な心室興奮を目指します。

2024年JCS/JHRSガイドラインでは、ペースメーカー適応のある房室伝導障害患者で高い心室ペーシング率が予想され、LVEFが軽度〜中等度低下している場合などにCSPを考慮する推奨が示されています。心機能正常でも高い心室ペーシング率が予想される場合には、ペーシング誘発性心筋症を回避する目的で考慮される場合があります。

「ペースメーカー＝右室心尖部刺激だけ」という理解では不十分になっており、現在は患者の心機能や予想ペーシング率まで含めてペーシング部位を考える時代になっています。

この章の要点CRT-P（cardiac resynchronization therapy pacemaker）は、ペースメーカー機能を利用して左右心室の収縮タイミングを再同期させる治療です。通常の徐脈用ペースメーカーとは治療目的が異なります。

左脚ブロックなどによって左右心室の収縮が大きくずれた心不全患者では、心室を適切なタイミングで刺激することで同期性を改善し、心機能や症状の改善を目指します。

CRTにはペーシング機能のみのCRT-Pと、除細動機能を備えたCRT-Dがあります。CRT-DはICDの適応も関係するため、単純な「ペースメーカーの種類」の延長だけでは決まりません。

2024年JCS/JHRSガイドラインではCRTや刺激伝導系ペーシングの適応が、QRS幅、左脚ブロックの有無、LVEF、症状、予想ペーシング率などの条件によって整理されています。

看護では「ペースメーカーあり」という情報だけで終わらせず、通常のPMなのかCRT-Pなのか、あるいはCRT-Dなのかまで確認すると、デバイスの目的や急変時の解釈が大きく変わります。

この章の要点ペースメーカー植込み直後の観察では、デバイス作動と手技合併症の両方を確認します。心電図が正常でも合併症を除外できず、創部がきれいでもペーシング不全を除外できません。

心電図では設定されたペーシングに対して刺激が出ているか、刺激後に適切なP波またはQRSが生じているか、自己心拍を適切に感知しているかを確認します。同時に実際の脈拍、血圧、意識、呼吸状態を確認し、電気的captureだけでなく機械的な循環が保たれていることを確かめます。

経静脈型では創部の出血・血腫・腫脹・発赤・疼痛、穿刺側胸部の痛み、突然の呼吸苦やSpO₂低下などを観察します。気胸、血胸、心穿孔、心タンポナーデ、感染、血腫などは植込み型デバイスで注意する合併症です。

リードレスでは胸部ポケットはありませんが、大腿静脈アクセス部の出血・血腫とともに、心穿孔や心嚢液貯留を疑う血圧低下、頻脈、胸部症状、呼吸苦などに注意します。2024年JCS/JHRSガイドラインでもリードレス植込み時の心穿孔・心嚢液貯留リスク評価が明記されています。

症状、循環動態、心電図のいずれかに急な変化があれば、時刻と波形を残し、バイタルサインと症状、ペースメーカーの種類・モードが分かる範囲をまとめて担当医へ迅速に共有します。

この章の要点デバイス患者のモニターで重要なのは、単に「ペースメーカースパイクがあるか」ではありません。刺激・感知・実際の心拍の3つを分けて考えます。

ペーシング刺激が出たのに、その後に期待される心房または心室の興奮が起こらなければcapture failureを疑います。反対に、本来刺激が必要な場面なのにスパイク自体が出ていない場合は、オーバーセンシングなどによる刺激抑制や機器・リードの問題などを考える必要があります。

アンダーセンシングでは自己心拍を正しく認識できず、自己心拍があるのに刺激が出ることがあります。オーバーセンシングでは、心電図以外の信号などを自己心拍と誤認して刺激を抑制する可能性があります。JHRSの認定士教育項目でも、ペーシング不全、オーバーセンシング、アンダーセンシング、リードノイズなどがデバイストラブルの基本項目として挙げられています。

ただしモニター画面だけで原因を断定してはいけません。電極接触不良やアーチファクトでも異常に見えることがあるため、患者の脈拍・血圧・症状を直接確認し、12誘導心電図やデバイスチェックにつなげます。

遠隔モニタリング対応機器では、電池、リード、不整脈イベント、デバイス作動情報などを医療機関へ送信できます。JHRSは、遠隔モニタリングによりデバイス不具合や不整脈を従来の対面フォローより早期に把握できる可能性を示しています。

この章の要点ペースメーカー患者への生活指導では、「電気製品は全部危険」「MRIは絶対できない」といった一律の説明は適切ではありません。現在は機種と条件を確認して判断することが基本です。

条件付きMRI対応システムではMRI撮影が可能な場合がありますが、本体だけでなくリードとの組み合わせ、植込み時期、デバイス設定、撮影条件などが指定されています。PMDA資料でも、MRI対応が確認されたシステムで規定条件を満たすことが求められています。したがって患者自身の判断で「MRI対応だから大丈夫」と判断せず、ペースメーカー手帳やデバイス情報を提示して専門部署で確認する必要があります。

日常の電子機器についてJHRSは2025年、製品の取扱説明書を優先し、明確な記載がない携帯電話回線を利用する機器などについてはデバイス電池部から15cm離すことを患者向けに案内しています。磁石入りスマートフォンアクセサリー、タブレット、ワイヤレス充電機器などは本体へ近づけないことが重要です。

患者がめまい、ふらつき、動悸などを電子機器使用中に感じた場合には、まず機器から離れる、使用を中止するなどの対応を取り、症状が持続する場合は医療機関へ相談します。

また、ペースメーカー手帳やデバイスカードは、MRI、手術、処置、救急受診などで機種・設定情報を確認するために重要です。

この章の要点看護師がペースメーカー患者を見るときの中心はデバイスそのものではなく、その患者に必要な心拍と循環が保たれているかです。

たとえばモニター上で設定下限レート付近の安定したペーシングが見えていても、低血圧、意識変容、冷汗、胸痛、呼吸苦があれば「ペースメーカーが入っているから大丈夫」と判断してはいけません。逆に、自己脈が十分にあるためスパイクがほとんど出ていなくても、デマンド型ペーシングでは正常な場合があります。

観察するときは、基礎疾患、ペースメーカーを入れた理由、モード、設定レート、ペースメーカー依存性、自己脈、過去の心電図、症状を結びつけます。

異常を報告する場合は、「ペースメーカーがおかしいです」ではなく、「完全房室ブロックでDDD植込み中。これまでHR 60台だったが、13時20分からHR 35前後、めまいと血圧低下あり。モニターでは一部スパイク後にQRSを認めない」など、患者背景・時間・症状・循環動態・波形所見をまとめると原因評価につながります。

この章の要点ペースメーカーを整理するときは、機種名から暗記するより、「どこが障害されているか」を出発点にすると理解しやすくなります。

洞不全症候群なら、洞結節から十分な刺激が出ないため、心房ペーシングを含めた補助を検討します。房室ブロックでは、心房から心室への刺激伝導が障害されるため、心房活動を感知して心室を刺激できるDDDやVDDなどが候補になります。持続性心房細動では心房同期の意義が乏しく、VVI系が適することがあります。

ただし実際の機種・モード選択には、洞機能、房室伝導、心房細動、心機能、予想心室ペーシング率、感染リスク、静脈アクセス、年齢・活動性など多くの条件が関係します。リードレスや刺激伝導系ペーシングの発展により、現在は「房室ブロックならDDD」と一言で終わるものでもありません。

初学者はまず、①恒久的か一時的か、②洞機能障害か房室伝導障害か、③心房細動があるか、④心房と心室のどこを刺激・感知する必要があるか、という順番で整理すると、モード名と病態を結びつけやすくなります。