ペースメーカーとVADの違いとは？仕組み・適応・看護観察を循環の視点で整理

この章の要点ペースメーカーとVADは、同じ「心臓を助ける装置」でも役割が異なります。ペースメーカーは主に遅すぎる心拍を電気刺激で補い、VAD（ventricular assist device：補助人工心臓）は弱った心室の血液を送り出す働きを機械的なポンプで補います。

ペースメーカーは、自分の心拍を感知するセンシングと、必要時に心筋へ電気刺激を与えるペーシングを行います。刺激によって心筋が興奮し、収縮して初めて血液が送り出されます。したがって、ペースメーカーが刺激を出していても、心筋が反応しない、収縮力が弱い、出血や脱水があるなどの場合には、十分な循環が得られるとは限りません。

VADは、血液を心室から取り込み、ポンプで動脈側へ送ります。成人の長期治療で多く用いられる植込型LVAD（left ventricular assist device：左室補助人工心臓）は、左室から大動脈への流れを補います。ただし、VADは心臓の電気的なリズムそのものを正常化する装置ではありません。

看護では、機器名から役割を推測するだけでなく、何を補っている装置かを最初に確認します。ペースメーカーなら心拍・心電図・設定・症状の関係、VADなら意識・呼吸・臓器灌流・ポンプ作動・電源の関係を中心に見ます。

この章の要点両者の違いは、正常な心臓の働きを「電気→収縮→血流」の順に考えると理解できます。洞結節で生じた電気刺激が心房、房室結節、心室へ伝わり、心筋が順序よく収縮することで血液が送り出されます。

洞不全症候群や房室ブロックでは、この電気刺激の発生や伝導が障害されます。心室の収縮回数が不足すると、脳や全身への血流が減り、失神、眼前暗黒感、めまい、息切れ、易疲労感、心不全などが起こり得ます。ここを電気的に補うのがペースメーカーです。

一方、重症心不全では、電気刺激が届いて心臓が拍動していても、心筋の収縮力や心室の構造の問題によって必要な血流を送り出せないことがあります。薬物療法、心臓再同期療法、外科治療などを行っても循環を維持できない患者で、機械的に血流を補う選択肢がVADです。

本稿の中心である植込型LVADは連続流ポンプです。自己心からの拍出が少ないと脈圧が小さくなるため、脈が触れにくいこと自体は直ちに心停止を意味しません。意識、呼吸、皮膚色・冷感、毛細血管再充満、尿量、血圧、ポンプ音や表示などを組み合わせて循環を評価します。

この章の要点ペースメーカーもVADも、単一の数値だけで適応を決める治療ではありません。原因が可逆的か、症状や臓器障害と結び付いているか、ほかの治療で改善できるか、治療後の生活を支えられるかまで評価します。

恒久的ペースメーカーは、主に徐脈性不整脈で用います。房室ブロックではブロックの程度・部位と徐脈による症状、洞不全症候群では徐脈・洞停止・運動時の心拍応答不全と症状の関係が重要です。薬剤、電解質異常、甲状腺機能、自律神経など、修正できる原因があれば先に評価します。無症状の洞性徐脈や第1度房室ブロックに一律に植え込むものではありません。

VADは、最大限の内科的・外科的治療でも改善が乏しい重症心不全で検討されます。心臓移植まで循環を支えるbridge to transplantation（BTT）や、移植を前提としない長期在宅補助人工心臓治療であるdestination therapy（DT）など、治療目標が異なります。左心系を補助するLVAD、右心系を補助するRVAD、両心を補助するBiVADという用語がありますが、患者の病態と治療段階によって選択されます。

VADには植込型と体外設置型があります。この記事の慢性期管理は主に植込型LVADを対象としており、急性循環不全で用いる体外設置型VADやECMO、IABP、IMPELLAの管理へそのまま当てはめることはできません。看護師は、装置の正式名称と治療目的を手帳、診療録、申し送りで確認します。

この章の要点重症心不全と不整脈は併存し得るため、VAD装着患者がペースメーカー、ICD、CRT-P、CRT-DなどのCIED（cardiac implantable electronic device：心臓植込み型電気デバイス）を併用することがあります。一方があれば他方が不要になる、という関係ではありません。

たとえばLVADは左室からの血流を補助できますが、徐脈や房室伝導障害の治療はできません。反対に、ペースメーカーで適切な心拍をつくれても、重症心不全で一回拍出量が著しく少なければ十分な全身血流は得られません。心室頻拍や心室細動がVAD作動中に起きた場合、左側の循環が一時的に保たれていても、右心からLVADへ入る血液が減ってポンプ流量と臓器灌流が低下することがあります。

併用時には、VADとCIEDの両方について機種、設定、依存度、最新の点検結果を把握します。HeartMate 3の電子添文では、植込み型除細動器やペースメーカーとの併用時に電磁干渉へ注意するよう警告されています。これは「必ず干渉する」「併用できない」という意味ではなく、機種の組合せごとの確認と、植込み後・設定変更後・症状出現時の専門的評価が必要という意味です。

看護師が勝手にマグネットを当てる、ペーシング設定やVAD回転数を変更する、アラームを解除して経過を見ることは避けます。循環器医師、不整脈デバイス担当者、VADチーム、臨床工学技士などへ、患者の症状と両機器の情報を同時に伝えます。

この章の要点ペースメーカーでは、心電図とデバイスチェックを中心に、刺激が適切な時点で出ているか、心筋が反応しているか、自己心拍を正しく感知しているかを確認します。VADでは、ポンプ表示とログに加え、循環、心エコー、血液検査、血圧などを組み合わせて、十分な血流と合併症の有無を評価します。

ペースメーカースパイクが見えるだけでは、作動が有効とはいえません。スパイク後に対応するP波やQRS波があるか、症状・脈拍・血圧が保たれているかを見ます。デバイスチェックでは電池残量、リード抵抗、センシング、刺激閾値、設定、記録された不整脈などを確認します。胸部X線はリード位置や気胸などの評価に役立ちますが、電気的作動を単独で証明する検査ではありません。

VADでは、回転数、推定流量、消費電力、拍動指標などの名称と意味が機種で異なります。表示値は実測血流量ではなく、回転数や電力、血液粘稠度などから推定される場合があります。そのため、単独の数字より患者ごとの通常値からの変化、アラーム履歴、症状、血圧、体液量、心エコー所見を重視します。

血液検査では、抗凝固療法の管理、貧血・出血、感染、溶血、腎肝機能などを評価します。PT-INRの目標は機種、治療時期、出血・血栓リスク、併用薬で異なるため、共通値を看護師が作らず、処方とVADチームの目標を確認します。上昇、低下、暗赤色尿などは溶血や出血を疑う材料になりますが、単独でポンプと診断はできません。

この章の要点最初に確認するのは、機械の数字より患者の反応、呼吸、皮膚色、冷感、苦痛、神経症状です。そのうえで、装置の種類、設定、表示、電源、アラームを確認します。患者→機器→両者の整合性という順番にすると、表示値に引きずられにくくなります。

まず、呼名への反応、会話の様子、呼吸数と呼吸仕事量、SpO2、皮膚色、四肢冷感、毛細血管再充満、尿量を見ます。胸痛、動悸、めまい、失神、息切れ、倦怠感、片麻痺、言語障害、頭痛、悪心、出血症状の有無と発症時刻を確認します。これらは、電気的異常、低心拍出、脳血管障害、出血、感染などを示し得ます。

次に、患者が持つペースメーカー手帳・VAD手帳や診療録から、正式な機種名、植込み日、治療目的、ペースメーカーのモードと下限レート、VADの基準となる設定・表示値、個別の血圧目標、連絡先を確認します。体外から見える機器だけで「VAD」「ペースメーカー」と決めないことが重要です。

最後に、得られた所見が一致するか考えます。たとえばペースメーカーの下限レートより測定脈拍が少ない場合、直ちに故障と決めず、心電図波形、脈拍欠損、測定誤差、自己心拍、設定、症状を再確認します。VADの推定流量が下がった場合も、脱水、出血、右心不全、不整脈、流入障害、高い後負荷、機器異常など複数の可能性を、症状とほかの表示から絞ります。

この章の要点ペースメーカー患者の観察目的は、必要な心拍と循環が保たれ、植込みに伴う合併症が起きていないかを確かめることです。脈拍数だけでなく、刺激が有効な収縮につながるかを見ます。

心電図では、刺激が必要なときにスパイクが出ているか、スパイク後に心房または心室が興奮しているか、自己心拍を適切に感知して不要な刺激が抑制されているかを確認します。スパイク後に対応する波形がない場合は捕捉不全、自己心拍があるのに不適切な刺激が出る場合は感知不全などを考えます。ただし、モニターの誘導、アーチファクト、設定モードでも見え方が変わるため、症状・12誘導心電図・デバイスチェックで確かめます。

術後早期は、創部出血や血腫、疼痛の増悪、発赤・熱感・腫脹・排液、創離開を観察します。血腫は疼痛だけでなく皮膚障害や感染につながり得ます。急な呼吸困難、胸痛、SpO2低下、血圧低下、頸静脈怒張などがあれば、気胸、心穿孔、心嚢液貯留など手技関連合併症を含めて直ちに評価を依頼します。リード位置は胸部X線、電気的機能は心電図とデバイスチェックで確認します。

慢性期は、植込み部皮膚の発赤・圧痛・菲薄化・露出、以前と違うめまい・失神・息切れ・動悸、心不全徴候、遠隔モニタリングの送信状況、定期外来の継続を確認します。遠隔モニタリングは異常を早く検出する助けになりますが、リアルタイムの救急監視とは限りません。症状がある患者に「送信されるまで待つ」よう案内してはいけません。

この章の要点VAD患者の観察目的は、ポンプが継続して作動し、全身への灌流が保たれ、出血・血栓・感染・右心不全などが起きていないかを確かめることです。装置の表示がいつも通りでも患者状態が悪ければ、患者の異常を優先して評価します。

ポンプ関連では、回転数、推定流量、消費電力などを個別の基準値と比較し、アラームの種類、開始時刻、持続時間、反復、発生時の活動や体位を確認します。ポンプ音が普段と違う、聞こえない、持続アラームがある、表示が急変した場合は緊急性があります。表示を戻す目的で設定を変更せず、訓練された手順の範囲で電源・接続・ケーブル外観を確認し、VADチームへ連絡します。

電源は生命維持に直結します。HeartMate 3では、2本の電源ケーブルを同時に外すとポンプが停止します。機種ごとの訓練を受けていない人が、コントローラ交換や複数の接続変更を独自に行ってはいけません。電源残量、接続状態、予備コントローラ・充電済み予備電池の携行を確認し、ドライブラインの屈曲、圧迫、引っ張り、外傷、水濡れを避けます。

ドライブライン出口部は、発赤、熱感、腫脹、圧痛、排液、出血、悪臭、皮膚損傷、固定状態を見ます。ラインの動きは出口部の皮膚障害と感染につながるため、清潔・乾燥と安定した固定が重要です。出口部異常に発熱、悪寒、倦怠感、血圧低下などが加わる場合は、局所だけでなく菌血症や全身感染を考えて速やかに連携します。

合併症の観察では、片麻痺、言語障害、意識変化、激しい頭痛などの脳血管障害、下血・吐血・血尿・皮下出血などの出血、暗赤色尿や黄疸を伴う溶血、体重増加・浮腫・頸静脈怒張・腹部膨満を伴う右心不全に注意します。脱水や出血はLVADへ入る血液を減らし、低流量アラームの原因になり得ます。一方で低流量は機器異常だけでなく、不整脈や右心不全、高い血圧でも起こり得るため、原因を一つに決めつけません。

この章の要点意識障害、新しい片麻痺や言語障害、失神、強い胸痛、急な呼吸困難、著しい冷感、活動性出血、吐血・下血、持続する重大アラーム、ポンプ音の消失、電源喪失、ドライブライン損傷が疑われる場合は、直ちに院内救急体制または救急要請を起動し、担当医と専門チームへ連絡します。定期のデバイス外来や遠隔送信を待つ状況ではありません。

最初の報告では、①意識と呼吸、②症状と発症時刻、③血圧・心拍・SpO2・尿量など測定できた循環所見、④機器の正式名称、⑤ペースメーカーならモード・下限レート・心電図所見、⑥VADならアラーム名・開始時刻・回転数・推定流量・電力・電源状態、⑦直前の変化や実施した対応を伝えます。数値は単発値だけでなく、普段の値と推移を添えます。

連続流VADでは脈が触れないことがあるため、脈拍の有無だけで心停止と判断しません。反応、正常な呼吸、皮膚所見、ドプラ血圧、ポンプ音・表示・電源などを同時に確認します。反応がなく正常に呼吸していない、または灌流が明らかに保たれていない場合は、地域・院内の蘇生体制とVADチームを直ちに起動し、訓練済みの機種別手順に従います。胸骨圧迫やコントローラ交換を含む具体的操作は、機種、術後時期、患者状態、施設手順で判断が変わるため、未確認の共通手順を作りません。

ペースメーカー患者でスパイク後のQRSが消失し、めまい・失神・血圧低下などがある場合は、捕捉不全を疑って緊急評価を依頼します。VAD患者で低流量アラームがあり、神経症状、出血、脱水徴候、右心不全徴候、不整脈のいずれかがある場合も緊急性が高まります。機器異常か病態悪化かを決めてから報告する必要はありません。両方の可能性を残したまま早く連携することが安全につながります。

この章の要点患者には、「機械が入ったから安心」で終わらず、何を補う装置か、どの症状で連絡するか、どの情報を携行するかを具体的に説明します。機器の管理は、治療の一部であり、患者と介助者の反復練習が安全を支えます。

ペースメーカー患者には、手帳の携行、定期的な対面チェックと遠隔モニタリング、植込み部の皮膚変化、失神・めまい・息切れ・動悸があったときの連絡方法を確認します。MRIは一律に禁止ではなく、条件付きMRI対応システムでも本体とリードの組合せ、植込み後期間、機器状態、撮像施設などの条件確認が必要です。検査・治療を受ける前に、ペースメーカー装着を医療者へ伝えます。

磁石や無線通信機器による影響は、機器の種類・強さ・距離で変わります。日本不整脈心電学会は、携帯電話回線を使う機器をデバイス電池部から15cm離すなどの患者向け注意を示しています。ただし、製品説明書と医療機関の個別指示を優先し、症状が出た場合は原因となり得る機器から離れて相談します。

VAD患者と介助者には、アラームの意味と訓練済みの対応、片側の電源を保った交換手順、予備電源・予備コントローラ・緊急連絡先の携行、ドライブラインの固定と出口部ケアを反復確認します。入浴・シャワー、就労、運動、旅行、停電対策は機種と施設指示で異なるため、一般論だけで変更しません。抗凝固薬や抗血小板薬を自己判断で中止・増減しないこと、出血と血栓の双方の症状を理解していることも確かめます。

この章の要点「ペースメーカーが入っていれば不整脈は起こらない」は誤りです。ペースメーカーは主に徐脈を補う装置で、心房細動や心室頻拍などが別に起こることがあります。ICDやCRT-Dはペースメーカー機能を持つ場合がありますが、除細動や再同期という別の目的もあります。

「心電図にスパイクがあれば循環は保たれている」とも限りません。スパイク後の心筋反応、有効な脈拍、血圧、意識、呼吸を確認します。反対に、自己心拍が設定下限より速ければ、ペースメーカーが刺激を出さないことは正常な抑制動作であり得ます。

「VADがあれば心臓は止まっても問題ない」も誤りです。LVADには右心から左心へ流入する血液が必要です。不整脈や右心不全で流入が減れば、ポンプが回っていても全身血流は低下します。また、脳卒中、出血、感染、ポンプ機能不全など生命に関わる合併症があります。

「脈が触れないVAD患者は心停止」「自動血圧計で測れないから血圧ゼロ」という判断も避けます。連続流では脈圧が小さくなるためです。一つの所見だけで結論を出さず、患者の反応・呼吸・灌流、適切な血圧測定、ポンプ作動を組み合わせます。

この章の要点ペースメーカーは心拍の電気的タイミングを補い、VADは心室から動脈へ血液を送る力を補います。両者は目的が異なるため、重症心不全と不整脈を併せ持つ患者では同時に使われることがあります。

看護で大切なのは、ペースメーカーなら症状・心電図・設定・創部、VADなら灌流・ポンプ表示・電源・ドライブライン・出血や血栓の徴候を結び付けることです。いずれも、機器の数字が正常だから患者も正常、数字が外れたから故障、と単純には判断できません。

受け持ち時は、患者の反応と呼吸、循環を先に見て、装置の正式名称と個別設定、普段の値を確認します。危険な変化があれば、原因を一つに決めつけず、症状・時刻・循環・機器情報をそろえて、医師、デバイス担当者、VADチームへ速やかにつなぐことが安全な看護の基本です。