要介護認定とは？申請・認定調査の流れと看護師が伝えるポイント

この章の要点要介護認定とは、介護保険サービスを利用するために、市区町村が本人の要支援・要介護状態を判定する仕組みです。結論からいえば、判定の中心は病名、年齢、障害の程度だけではなく、日常生活における必要な介護の手間****です。

同じ脳梗塞という診断でも、自力で移動・排泄・服薬管理ができる人と、移乗介助、夜間の排泄介助、見守りが必要な人では介護の手間が異なります。反対に、画像検査上の変化が大きくなくても、認知機能の低下によって服薬、金銭管理、外出、安全確認に継続的な支援が必要なら、その介護内容が判定上重要になります。

認定区分は「非該当」「要支援1・2」「要介護1～5」です。ただし、介護度は本人の尊厳や家族の努力を評価する点数ではありません。また、病気の重症度、家族の負担感、現在利用しているサービス量のいずれか一つだけで決まるものでもありません。

厚生労働省も、要介護認定を「介護サービスの必要度」、すなわち介護の手間を判断する仕組みとして示しています（[要介護認定はどのように行われるか](https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo2.html)）。

看護師が説明するときは、「できるか、できないか」だけではなく、「安全に行えるか」「声かけや準備が必要か」「終わった後の確認が必要か」「それがどのくらいの頻度で起きるか」を確認する制度だと伝えることが重要です。

この章の要点要介護認定を申請できる条件は年齢によって異なります。65歳以上の第1号被保険者は、介護が必要になった原因を問わず申請できます。一方、40～64歳の第2号被保険者は、医療保険に加入しており、下表の特定疾病によって要支援・要介護状態になった場合に限られます。

申請の目安は、すでに寝たきりになった時点ではありません。食事、移動、排泄、入浴、服薬、金銭管理、外出などに見守りや介助が必要になったとき、退院後の生活に不安があるとき、家族だけでは支援を続けにくくなったときは、早めに市区町村や地域包括支援センターへ相談します。

40歳未満の人や、第2号被保険者で特定疾病に該当しない人は、この要介護認定による介護保険給付の対象にはなりません。ただし、障害福祉制度、医療保険サービス、自治体独自の支援を利用できる可能性があるため、支援が不要という意味ではありません。

この章の要点要介護認定は、市区町村への申請、認定調査、主治医意見書、一次判定、介護認定審査会による二次判定、結果通知という順に進みます。認定調査と主治医意見書は、どちらか一方で代用するものではありません。

本人または家族が、本人の住所地を管轄する市区町村の介護保険窓口へ申請するのが基本です。地域包括支援センターや指定居宅介護支援事業者などに相談できる場合もあります。申請書、介護保険被保険者証、第2号被保険者の医療保険加入を確認する書類など、必要なものは自治体によって確認してください。

主治医意見書は、通常、市区町村が主治医へ作成を依頼します。本人や家族が完成した意見書を自分で用意する仕組みではありません。ただし、申請書には主治医の氏名、医療機関名、連絡先などを正確に記入できるよう準備しておきます。

介護保険法では、申請から原則30日以内に認定結果を通知するとされています。特別な理由で期間内に処理できない場合は、見込み期間と理由が通知されます（[介護保険法第27条](https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82998034)）。

この章の要点認定調査では、全国共通の74項目について、本人への質問、家族・介護者からの聞き取り、可能な範囲での動作確認を行います。項目によって、①能力、②現在行われている介助の方法、③行動の有無という異なる基準で選択されます。

つまり、すべての項目を単純な「できる・できない」で判定するわけではありません。歩行能力があっても、転倒予防の見守りや誘導が毎回必要なら、その介助内容を別に把握する必要があります。反対に、検査動作ができなかったという事実だけで、多くの介護時間が必要だと自動的に判断されるわけでもありません。

能力に変動がある場合は、おおむね調査前1週間で、より頻回にみられる状態を選ぶのが原則です。精神・行動障害などは、おおむね過去1か月の出現頻度を確認します。「特別な医療」は過去14日間に、医師または医師の指示に基づく看護師等が継続して行った所定の医療行為が対象です。

日常的に杖、歩行器、手すり、補聴器などを使っている場合は、原則としてそれらを使用した普段の状態を確認します。本人の能力だけでなく、状態・介助・頻度を組み合わせて把握することが重要です（[認定調査員テキスト](https://www.mhlw.go.jp/content/001249525.pdf)）。

この章の要点一次判定では、認定調査の結果や主治医意見書の一部を用いて「要介護認定等基準時間」を推計します。これは統計的なデータから、食事、排泄、移動、清潔保持、認知症への対応、機能訓練、医療関連行為などに必要となる介護の手間を推計したものです。

この時間は、家族が実際に介護している時間、訪問介護を利用できる時間、サービスの利用上限をそのまま示すものではありません。あくまで一次判定に使用する推計時間です。

続く二次判定では、保健・医療・福祉の専門家で構成される介護認定審査会が、一次判定、認定調査票の特記事項、主治医意見書などを総合して審査します。基本調査の選択肢だけでは表現できない個別の介護の手間が特記事項に具体的に記録されていれば、二次判定で検討されます。

要支援2と要介護1はいずれも基準時間が32分以上50分未満ですが、認知機能や状態の安定性などを含む追加の審査によって区分されます。したがって、「1分増えたから要介護1になる」といった単純な仕組みではありません。

この章の要点看護師が行うべき準備は、介護度を予測することではなく、日常生活で生じている支援を正確に言語化することです。基本は「状態→必要な介助→頻度」の順に整理します。

たとえば「認知症がある」だけでは、介護の手間が分かりません。「夕食後の内服を忘れるため、家族が毎日薬を手渡し、服用後に口腔内と残薬を確認している」と表現すれば、状態、介助、頻度が伝わります。

家族の負担感も大切な支援情報ですが、「大変です」という表現だけでは認定審査に必要な内容が伝わりにくいため、何を、何回、どのくらい行っているかへ置き換えます。記録は、調査員、主治医、ケアマネジャーなどが異なる場面を見ても状況を再現できる程度に具体化します。

この章の要点認定調査では、その場の動作だけでなく普段の生活状況を確認します。本人が緊張して普段よりできない場合も、来客を前に張り切って普段よりできる場合もあります。大切なのは、最も良い日や最も悪い日だけを取り出すのではなく、一定期間でより頻回にみられる状態を具体例とともに伝えることです。

家族には、調査前の1～2週間程度について、転倒、夜間対応、失禁、服薬忘れ、食事介助、外出、拒否などを簡単に記録してもらうと説明しやすくなります。認知症に伴う行動は、おおむね過去1か月の頻度も振り返ります。

本人の前で伝えにくい排泄、認知機能、介護拒否などがある場合は、本人の尊厳に配慮し、事前に調査員へメモを渡せるか、別に話せる時間を設けられるか相談します。誇張したり、意図的に介助を増やしたりする必要はありません。

学習用の仮想例を示します。

「夜は大変です」では、介護内容が不明です。

「過去7日間は毎晩2回、本人がトイレの場所を間違えた。家族が起床して照明をつけ、トイレまで誘導し、衣服操作とパッド交換を行った。1回約10分で、転倒予防のため終了まで付き添った」と整理すれば、必要な介助と頻度が明確になります。

一人暮らしで実際の介助者がいない場合、「介助を受けていないから自立」とは限りません。食事が準備できず欠食している、入浴できていない、服薬できていないなど、現在の介助方法が明らかに適切でない場合があります。事実と安全上必要な支援を調査員へ伝えます。

この章の要点主治医意見書には、傷病、治療内容、心身の状態、認知機能、行動・心理症状、生活機能、医療上の留意事項、サービス利用に関する医学的意見などが記載されます。認定調査とは異なる角度から本人の状態を示し、一次・二次判定に使用されます。

看護師は、本人・家族の同意や施設の情報共有手順に従い、最近の変化を主治医へつなぐ役割を担います。特に、診察室では分かりにくい夜間の状態、生活上の介助、服薬管理、転倒、食事・嚥下、排泄、認知・行動の変化、医療処置、予後や状態変動を整理します。

入院中に申請する場合は、入院直後の急性期状態と、治療後も継続すると見込まれる生活機能を区別して共有します。一時的な急性変化の最中では普段の状態を調査しにくく、調査時期を調整することもあります。一方、短期間で悪化が予測される終末期などでは、調査を遅らせず迅速な対応が必要です。

認定調査票と主治医意見書の内容が異なって見えるときは、直ちにどちらかが誤りとは限りません。確認した日時、場所、補助具、治療前後、日内変動が異なる可能性があります。看護師は違いの理由を確認し、時間軸をそろえて情報共有します。

なお、主治医意見書は認定資料であると同時に、本人の同意等を前提としてケアプラン作成やサービス担当者間の連携に活用されることがあります。ただし、意見書だけで個別のケア方法が確定するわけではなく、継続的なアセスメントが必要です（[介護保険最新情報Vol.1440](https://www.mhlw.go.jp/content/001598392.pdf)）。

この章の要点要介護認定は、結果を受け取って終わりではありません。通知された区分、有効期間、認定の効力が生じる日を確認し、必要なサービスへつなげます。

要支援1・2では、原則として地域包括支援センター等へ相談し、介護予防ケアプランを作成します。要介護1～5では、居宅介護支援事業者のケアマネジャーなどと居宅サービス計画を作成します。施設入所を希望する場合は、施設や地域の相談窓口へつなぎます。非該当でも、自治体の介護予防・生活支援事業などを利用できる場合があります。

新規認定の有効期間は原則6か月で、市町村が3～12か月の範囲で設定できます。更新認定は原則12か月で、前回と区分が異なる場合は3～36か月、同じ場合は3～48か月の範囲で設定可能です。実際の期間は認定通知で確認します。

有効期間中に心身の状態が変わり、現在の区分と必要な介護の手間が合わなくなった場合は、更新時期を待たずに区分変更申請ができます。一時的な発熱などではなく、介助量の変化が継続すると見込まれるかを、医療職と介護職で確認します。

認定の効力は原則として申請日にさかのぼります。ただし、認定前のサービス利用には注意が必要です。緊急に支援が必要な場合は暫定ケアプランを作成して利用できることがありますが、最終的に非該当となった場合や、想定より低い区分となって支給限度額を超えた場合は、自己負担が生じる可能性があります。開始前に市区町村、地域包括支援センター、ケアマネジャーへ費用を含めて相談します。

認定結果に納得できない場合は、まず通知内容と本人の状態を市区町村へ確認します。認定調査票等の開示方法は自治体によって異なります。認定処分そのものに不服がある場合は、原則として処分を知った日の翌日から3か月以内に、都道府県の介護保険審査会へ審査請求できます。一方、認定後に状態が変わった場合は、当初の処分への不服申立てではなく区分変更申請が適切なことがあります。

この章の要点終末期がんや臓器不全など、短期間で状態が変化する可能性が高い人では、通常の進行だけを待つと、必要なサービスが間に合わないことがあります。この場面では、認定結果を待つことが目的ではありません。本人が希望する場所で療養できるよう、申請、医療、介護、退院支援を並行して進めます。

厚生労働省は、がん等で急速な状態悪化が見込まれる人について、迅速な認定調査、暫定ケアプランの活用、医療機関と市町村・介護支援専門員の早期連携、必要に応じた区分変更などを求めています（[がん等の方に対する速やかな介護サービスの提供について](https://www.mhlw.go.jp/content/001262712.pdf)）。

看護師は、退院日や療養場所の希望、予測されるADL低下、疼痛・呼吸状態、食事・水分摂取、排泄、医療機器、夜間対応、介護者の状況を早期に整理します。病棟の医療ソーシャルワーカー、地域連携部門、市区町村、地域包括支援センター、ケアマネジャー、訪問看護へ速やかにつなぎます。

急な意識障害、呼吸困難、麻痺などの新たな神経症状、著しい全身状態の悪化がある場合は、要介護認定の手続きより医療評価を優先します。認定申請は治療や緊急対応の代わりにはなりません。

この章の要点本人・家族への説明では、制度用語を繰り返すより、何が判定対象で何が直接の判定根拠ではないかを分けて示すと理解されやすくなります。特に、介護度を高くするための「答え方」を教えるのではなく、普段の生活を正確に伝える方法を説明します。

この章の要点要介護認定では、診断名や検査値だけでなく、本人が日々どのように生活し、誰が、何を、どのくらい支えているかが重要です。看護師は医療情報と生活情報の両方を把握しやすく、本人・家族、認定調査員、主治医、ケアマネジャーをつなぐ役割を担います。

説明の要点は次の4点です。

1. 要介護認定は、病気の重さではなく必要な介護の手間を判定する
2. 調査では、普段の状態、必要な介助、頻度を具体的に伝える
3. 認定調査と主治医意見書の情報を、同じ時間軸で共有する
4. 状態が変化したときは、認定待ちや更新待ちにせず相談する

介護度を推測することよりも、本人の生活上の困難と安全上必要な支援を正確に言語化することが、看護師の重要な支援です。認定は支援につなぐ入口であり、本人の希望や生活環境に合うケアは、認定後も継続して検討する必要があります。

この章の要点認定結果に納得できない場合は、まず認定通知書の内容と理由を確認し、市区町村の認定担当窓口へ相談します。ただし、認定後の状態変化と、認定時点の処分に対する不服では、使う手続きが異なります。

認定後に介護の必要度が変わったのであれば、現在の状態に合わせる区分変更申請を検討します。一方、認定時点の状態や介護の手間が資料へ正しく反映されず、認定処分そのものに不服がある場合は、都道府県に置かれる介護保険審査会への審査請求が制度上の手段です（出典1）。

審査請求は、原則として処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、文書または口頭で行います。正当な理由がある場合の例外もあるため、通知書に記載された不服申立ての案内を確認し、早めに市区町村または都道府県へ相談します（出典1）。「介護度を上げたい」という希望だけで整理せず、認定時点の事実と伝達内容、認定後に起きた状態変化を分けて確認することが大切です。

この章の要点認定調査では、本人を実際より重く見せることも、困りごとを隠して軽く見せることも適切ではありません。誇張も過小申告もしないことが、必要な支援を検討する出発点です。

必要なのは、項目の定義に沿って、普段の能力、実際の介助方法、行動の有無と頻度を分けて伝えることです。調査当日の一回の動作と日頃の状況が違う場合は、違いが生じた理由、評価期間内でより頻回な状態、例外的な状態の頻度を説明します（出典2）。

また、独居や日中独居で介助者がいないことを、「介助不要」と同一視することはできません。公式テキストでは、介助者不在などにより適切な介助が提供されていないと認定調査員が判断した場合、その理由を特記事項へ記載したうえで、適切と考える介助方法を選択し、介護認定審査会の判断を仰げる仕組みが示されています。ただし、独居であるだけで自動的に介護度が上がるわけではなく、具体的な不利益や必要な介助の根拠が必要です（出典2）。

看護師は、患者さんや家族に「介護度を上げる答え方」を教えるのではなく、普段の実態を具体的に伝えるための整理を支援します。能力、介助内容、頻度、変動、不在時の危険を事実として記録し、本人の尊厳を守りながら調査員や主治医へ共有することが、正確な認定と適切な支援につながります。