褥瘡の段階はどう伝える？DESIGN-R®2020で皮膚状況を観察・報告する方法

この章の要点DESIGN-R®2020は、褥瘡を一つの段階名だけで表すものではありません。深さ、滲出液、大きさ、炎症/感染、肉芽組織、壊死組織、ポケットの7方向から、現在の創の状態と変化を示す経過評価ツールです。

褥瘡は、圧迫やずれなどの外力により、骨と皮膚表面の間にある軟部組織の血流が低下・停止し、組織が損傷する病態です。傷の深さだけでなく、滲出液が増えていないか、感染へ進んでいないか、治癒に必要な良性肉芽が増えているか、見た目より広いポケットがないかで、必要な評価と連携が変わります。

DESIGN-R®2020では、Depth（深さ）のD、Exudate（滲出液）のE、Size（大きさ）のS、Inflammation/Infection（炎症/感染）のI、Granulation（肉芽組織）のG、Necrotic tissue（壊死組織）のN、Pocket（ポケット）のPを順に記載します。深さを除く6項目の合計は0～66点で、点数が大きいほど全体として重症度が高いと捉えます。ただし、総点だけでは「何が悪いか」は分かりません。報告では必ず各項目の表記と実際の所見を添えます。

この章の要点DESIGN-R®2020を付ける前に、病変が褥瘡として説明できるかを確認します。スコアは原因診断の代わりにはならないためです。

まず、骨突出部や医療機器との接触部位か、同一体位が続いたか、手術・意識障害・移乗・座位・ずれなどの経緯があったかを確認します。発赤なら、除圧後の反応性充血との違いも見ます。便尿による皮膚炎、接触皮膚炎、カンジダ症、末梢動脈疾患に伴う潰瘍、熱傷なども褥瘡に似るため、部位・形・経過・外力の有無を組み合わせます。

看護師が診断を単独で確定するという意味ではありません。由来が不明、典型的な圧迫部位ではない、境界や分布が不自然、虚血を疑う冷感・色調変化があるときは、創傷に詳しい看護師や医師へ相談します。原因を取り違えると、同じ「赤み」でも必要な対応が変わります。

この章の要点DESIGN-R®2020は、D-E-S-I-G-N-Pの順に記載し、DとEの間だけにハイフン、Pの後にコロンと合計点を置きます。各項目では原則として小文字より大文字が重症ですが、点数だけを並べるのではなく、何を見てその評価にしたかを残します。

たとえば「D3-e3s6i1G4N3p0:17」なら、深さは皮下組織まで、滲出液は中等量、見えている皮膚損傷範囲は4以上16未満、局所炎症あり、良性肉芽は創面の10%以上50%未満、柔らかい壊死組織あり、ポケットなし、合計17点です。D3の「3」は深さ区分を示しますが、合計には足しません。

この章の要点深さは、創内の最も深い部分で評価します。治癒に伴って創底が浅くなれば、その時点で実際に相当する深さへ変更します。初回の深さを固定して書き続ける方式ではありません。

d0は皮膚損傷・発赤なし、d1は持続する発赤、d2は真皮までの損傷です。D3は皮下組織まで、D4は皮下組織を超え、D5は関節腔・体腔に至る損傷を示します。ここでの数字は深さの区分であり、総点には加えません。

特に重要なのがDDTIとDUの区別です。DDTIは、急性期の褥瘡で、皮下組織より深い組織の損傷が疑われる状態です。紫斑、暗い色調、浮腫、水疱、びらん、浅い潰瘍などの見た目に加え、周囲と比べた硬結、泥のような浮遊感、皮膚温の差、疼痛、長時間の圧迫歴を組み合わせます。視診だけで深部は見えないため、必要時は血液検査や画像検査などの補助データを医師と検討します。DDTIでは原則g0とし、合計点を予後予測に用いません。

DUは、黒色や黄色などの壊死組織に創底が覆われ、深さを判定できない状態です。「まだ浅い」という意味ではありません。壊死組織の下に深い損傷が隠れている可能性を前提に、全身状態、感染、循環、処置の適応をチームで判断します。

この章の要点経時変化を見るには、できるだけ同じ体位・同じ測定方法で評価します。数値が変わっても、姿勢や測り方、被覆材の吸収力が違えば、創の変化とは限らないからです。

滲出液は、ガーゼを貼付した場合を想定して量を判定します。実際のドレッシング材は吸収力が異なるため、「今使っている材料を何回交換したか」だけで機械的に決めません。1日1回でも外へあふれるならE6になり得ます。逆に1日2回交換していても、ごく少量しか付着しないならe1になり得ます。色、粘稠度、血性・膿性、臭い、前回からの増減は点数外でも報告価値があります。

大きさは、見えている皮膚損傷範囲の長径cm×長径に直交する最大短径cmで求めます。持続する発赤や水疱は範囲に含め、上皮化した部分と周囲皮膚の浸軟は含めません。これは創の正確な面積ではなく、区分のための積です。長径×短径の実測値も記録すると、同じ点数区分内の変化を伝えられます。

ポケットは、皮膚の開口部より外側へ広がる創腔です。毎回同じ体位で全周を確認し、「ポケットを含む外形の長径×短径」から「皮膚開口部の長径×短径」を差し引きます。無理な探索で損傷や出血を起こさないよう、施設手順と習熟者の指導に従います。

この章の要点炎症/感染は、創周囲と創面、患者の全身状態を合わせて判断します。I3CはI3と同じ3点でも意味が違うため、表記を省略せず伝えます。

i0は局所炎症徴候なし、i1は創周囲の発赤・腫脹・熱感・疼痛などの局所炎症ありです。I3Cは臨界的定着疑いで、創面のぬめり、多い滲出液、浮腫性で脆弱な肉芽などから疑います。明らかな膿がなくても、微生物負荷が治癒を妨げ、感染へ移りかけている可能性を意識する区分です。I3は炎症徴候、膿、悪臭など明らかな局所感染徴候、I9は発熱など全身的影響がある状態です。

創面に細菌が存在することと感染は同義ではありません。培養結果だけ、臭いだけ、疼痛だけで決めず、滲出液の増加や膿性・粘稠化、肉芽の浮腫・脆弱化・色調変化、周囲の発赤・腫脹・熱感、発熱、検査所見を総合します。知覚障害、意識障害、認知機能低下などがある人では、痛みの訴えが乏しくても感染を否定できません。

肉芽は、良性肉芽が創面に占める割合で評価します。良性肉芽は一般に赤く細顆粒状で、創を埋める治癒過程の組織です。浮腫性、暗赤色、白っぽい、触れると出血しやすいなどの不良肉芽は、良性肉芽の割合に含めず、炎症・感染や循環、外力、湿潤バランスなど他の所見と合わせて捉えます。

壊死組織は、n0がなし、N3が柔らかい壊死組織あり、N6が硬く厚く密着した壊死組織ありです。混在時は最も悪い部分だけでなく、全体として多い病態で判定します。ただし、急な拡大、波動、悪臭、滲出液増加などがあれば、点数にかかわらず感染や深部病変を疑って連携します。

この章の要点褥瘡の改善・悪化は、総点の上下だけでなく、各項目の変化を前回と比べて判断します。同じ17点でも、滲出液が減って肉芽が増えた創と、感染徴候が強まり壊死が増えた創では意味が異なります。

比較時は、評価日時、体位、長径・短径、ポケット測定条件、ドレッシング交換間隔、洗浄前後など、結果に影響する条件も残します。合計点が同じでも、Eが増えIが悪化し、Sが減ったため相殺されていることがあります。「前回14点、今回14点」だけでは、この危険な変化を見落とします。

評価頻度は全例一律ではありません。施設の褥瘡管理手順と治療計画に沿って定期評価し、急な変化があれば予定日を待たず再評価します。DDTI疑いは病態が短時間で変わり、真の深達度が後から明らかになるため、公式文書では毎日のフィジカルアセスメントが求められています。深さが明らかになった時点でDDTIから実際のd/DまたはDUへ変更します。

この章の要点緊急性は、DESIGN-R®2020の合計点だけで決めません。DDTI、DU、I3、I9、急速な変化は、総点が高くなくても重要です。

発熱などの全身的影響、意識や循環・呼吸状態の悪化を伴う場合は、褥瘡感染の全身化を含む緊急病態を考え、直ちに医師へ報告し、施設の急変対応手順に従います。局所の発赤・腫脹・熱感や疼痛が急速に広がる、膿や強い悪臭が出る、滲出液が急増する、壊死組織の下に波動を触れる、創が急に拡大・深掘れする場合も、速やかに医師と褥瘡対策チームへ連携します。

DDTI疑いを見つけた場合は、圧迫・ずれを避け、医師へ報告し、毎日の再評価につなげます。DU、新しいポケット、壊死の増加、制御しにくい出血、新規または増強する痛みも、深部病変や感染、治療変更の必要性を示し得ます。I3Cでは明らかな膿がなくても、創面のぬめり、滲出液増加、脆弱な肉芽、治癒停滞をまとめて報告し、創管理の見直しを相談します。

一律の「合計○点以上で医師報告」という公式基準は確認できません。所属施設の基準があればそれに従い、基準がない場合も全身状態と危険な局所変化を優先します。

この章の要点伝わる報告では、スコアを読み上げるだけでなく、観察した事実と変化を先に示します。受け手が、緊急度と次に確認すべきことを判断できる情報をそろえます。

最初に患者、部位・左右、発見または評価日時、発生経緯を示します。次に、DESIGN-R®2020の全表記と合計点、長径×短径cm、滲出液の量・性状・臭い、創面と周囲皮膚、疼痛、皮膚温・硬さ、ポケットの方向と広がりを伝えます。写真を共有する場合は、同意、施設手順、個人情報保護、撮影条件を守ります。

続いて「前回いつ、何点・何cmで、今回は何が変わったか」を示します。最後に、体温などのバイタルサイン、意識、食事・水分摂取、循環や感染に関する既知の検査所見、実施済みの除圧・体位・被覆の状況を添え、「本日中の診察」「深部損傷や感染の評価」「処置・除圧計画の再検討」など、何を依頼したいかを明確にします。

この章の要点学習例でも、17点という総点だけでなく、悪化した項目と実測値を伝えます。次は理解のための架空の学習例であり、実在患者の事例ではありません。

仙骨部褥瘡を同じ側臥位で評価したところ、3.0×2.0cm、滲出液は1日1回の交換を要する中等量、創周囲に発赤と熱感、良性肉芽は創面の約30%、柔らかい壊死組織あり、ポケットなしでした。評価は「D3-e3s6i1G4N3p0:17」です。前回は「D3-e1s6i0g3n0p0:10」で、サイズ区分は同じでも、滲出液、炎症、肉芽、壊死が悪化しています。

報告例は次のようになります。「仙骨部褥瘡を本日10時、前回と同じ側臥位で評価しました。D3-e3s6i1G4N3p0、17点、3.0×2.0cmです。3日前の10点から、滲出液が少量から中等量へ増え、周囲発赤と熱感、柔らかい壊死組織が新たにみられます。良性肉芽は約30%へ低下しました。体温と全身状態は現在○○で、除圧は○○を実施しています。感染を含む悪化の評価と、本日の創管理計画の確認をお願いします」。○○には実際に確認した事実だけを入れます。

この例の要点は、点数上昇そのものより、E・I・G・Nが同時に悪化したことです。実測値、全身状態、実施済みの対応までそろえると、次の判断につながります。

この章の要点患者・家族には、スコアの数字だけで不安を与えず、観察の目的を具体的に説明します。特にDDTI疑いでは、表面が浅く見えても深部損傷が隠れる可能性があり、時間とともに本当の深さが明らかになることを伝えます。

たとえば「今は皮膚表面だけでは深さを確定できません。圧がかからないようにし、色、硬さ、温度、痛み、傷の広がりを毎日確認します。変化に応じて医師と処置を見直します」と説明します。DUなら「壊死組織で創底が見えないため、浅いと判断せず、感染や全身状態も含めて評価します」と伝えます。

感覚が低下している人には、痛みがなくても悪化がないとは限らないことを説明します。自分で伝えられる人には、痛みの増加、熱っぽさ、悪臭、被覆材から漏れるほどの滲出液、発熱やだるさなど、早く知らせてほしい変化を患者本人の言葉に置き換えて共有します。

この章の要点DESIGN-R®2020は、創の状態を標準化して経過を追うための道具です。点数だけで薬剤、被覆材、デブリードマン、手術を決めるものではありません。

同じ総点でも問題の内訳は異なり、患者の循環、栄養、活動性、疼痛、感染、基礎疾患、治療目標、療養環境によって判断が変わります。処置は医師、皮膚・排泄ケア認定看護師、褥瘡対策チーム、薬剤師、栄養職、リハビリテーション職などと連携し、適応・禁忌・患者の希望を確認して決めます。

また、DDTI疑いでは合計点を予後予測に利用できません。検査も、単独で深さや感染を確定する万能なものではありません。画像、血液検査、培養は、発生経緯、視診、触診、全身状態と組み合わせて医師が必要性を判断します。

この章の要点「褥瘡は何段階か」と聞かれたら、深さや総点だけで終えず、DESIGN-R®2020の全表記と内訳を伝えます。Dは最深部、Eは滲出液、Sは見えている損傷範囲、Iは炎症/感染、Gは良性肉芽、Nは壊死、Pはポケットです。

測定は同じ条件で繰り返し、実測cmと前回からの変化を残します。DDTIとDU、I3CとI3は意味が異なります。総点が低くても、深部損傷疑い、感染徴候、急速な拡大、全身悪化があれば優先して報告します。

最終的に看護が届けるべき情報は、「何点だったか」ではなく、何が、いつから、どう変わり、何を心配しているかです。その情報が、除圧、診察、検査、創管理、患者説明を適切なタイミングでつなぎます。